气管内插管期间发生的口腔损伤并发症或不良后果,多数是由于操作不当或初学者对上呼吸道解剖关系不熟悉以及插管时间过长与反复插管失败,甚至采用暴力所致。所谓上呼吸道损伤,一般指插管径路各段组织的损伤。
1.置入喉镜时如不加注意,病人下唇很容易被夹垫于下切齿与镜片之间,插管完成后尚可发现下唇受伤肿胀,出现牙痕迹以及损伤出血,术后出现疼痛。
2.上切齿作为麻醉喉镜的支撑点,用力过大很易将上切齿撬之松动甚至造成脱落。
3.喉镜进入口腔窥视声门时,若手法错误,镜片前端容易挤压咽腔粘膜组织造成损伤、血肿或出血。
4.下颌脱臼。
【案例回顾】例1:病人,女,38岁,体重50kg。因患左侧肺叶肿瘤,拟在全身麻醉下行肺叶切除术。入手术室后采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼0.2mg、琥珀胆碱75ng静脉快速麻醉诱导。诱导完善后,经口腔置入喉镜其会厌难以完全挑起,声门仅显露约1/5,为让声门显露更佳,用力过大,喉镜突然出现落空感,并发出响声,镜片嵌在脱落的牙齿凹陷中,然后由高年资医师顺利插管成功。再细观察发现左上切齿已落入口中,速将脱落的牙齿取出,浸泡于生理盐水中,以备再植术,但术后再植未能成活。
例2:病人,男,41岁,体重68kg,ASAⅡ级。因患颈部肿瘤,拟在气管内插管全麻下行肿瘤切除术。病人入手术室后测心率、血压及SpO2均在正常范围内,采用硫喷妥钠5mg/kg、芬太尼0.2mg、琥珀胆碱100mg静脉麻醉诱导。
待肌肉松弛完善,经口腔置入喉镜时发现病人张口度较正常人稍困难,且头后仰度也受限,声门无法显露,反复尝试插管三次未能成功。决定先面罩给氧加压辅助呼吸,待自主呼吸恢复后改清醒插管。但手控辅助呼吸时手感气道阻力较高,气体进入肺内受阻,此时病人口唇、面颊部稍发绀,SpO2由入室98%下降至75%,心率增至152次/分,同时口角处流出少量新鲜血性分泌物,立即给予口咽腔吸引,吸出较多新鲜血液及血凝块。经吸引洁净后,快速重新面罩给氧加压呼吸,此时胸廓起伏良好,缺氧状况明显改善,SpO2上升至93%。待病人清醒后,经喉镜照明下再次给予负压吸引时发现软硬腭交界处有2~3cm明显裂伤口,并仍有渗血,立即用止血海绵加压覆盖,20分钟后无继续渗出血送病房继续吸氧观察,一周后采用安定镇痛术下经鼻腔盲探插管成功。
【分析与讨论】
例1病人属中年女性,其牙齿未存在任何炎症及松动,一般较为牢固,体重只有50kg,张口度无异常,因此一般不存在插管困难(高年资医师一次顺利插入证实)。
在麻醉诱导完善后,理应很易插管成功,之所以造成上切齿脱落,是因为操作者毕业后从事麻醉实践较短,临床经验不足,操作不当所致。快速诱导插管是在病人无通气的状态下进行,尤其使用肌松剂后,要求在短时间内完成。 初次实施全麻插管者,遇到声门显露稍困难,紧张心理自然倍增,则想用力将喉镜向上撬,以便使声门暴露清楚,但忽视了着力点恰集中在上切齿上,身边虽有带教老师,但紧张心态无法抑制,因此,则想一步到位,结果喉镜插入过深,将会厌顶在声门口,致使声门仅显露 1/5。此时自认为握喉镜的左手用力越大,声门显露越清,故用力过大致牙齿脱落。
借助喉镜插管时,上切齿作为受力点,在外力加大作用下,自然失去受力平衡。一般认为：在全麻气管内插管期间,喉镜显露声门时,握喉镜的左手向上撬用力越大，声门显露越清,其实并非都是如此,有些病人喉镜挑会厌尚需一定技巧,若上切齿作为支撑点,一旦操作者用力超过牙槽骨固定牙齿的力时,上切齿则自然松动脱落。
例2病人属插管困难者,插管期间造成病人软硬腭处裂伤的原因及麻醉危象的产生在于:
①术前访视病人欠仔细,未能了解病人张口较困难以及头部后仰受限情况;
②由于缺乏对病情的了解,导致拟定麻醉方案失误;
③使用充足的肌肉松弛剂诱导,若出现开口困难、头后仰受限,说明口腔及颈椎本身已存在病变,喉镜片的置入必须顺着口咽腔的解剖关系及舌背的弧度延伸,违背其顺应性,尤其蛮力情况下,咽腔粘膜软组织很易被金属镜片致伤:
④咽腔组织血管丰富,裂伤后易引起较多出血,流至声门口形成血凝块可堵塞声门,加之原有的张口困难,头后仰受限,致使气体进入气管内困难,导致病人缺氧、发绀;
⑤当损伤裂口出血较多并流至喉头处,部分形成血凝块阻塞气道,此时给予面罩加压供氧,整个上呼吸道阻力增高,可将咽腔内的血液挤出口腔外,发现出血方知造成咽腔损伤;
⑥经充分咽喉腔负压吸引,重新面罩供氧辅助呼吸,气道阻力明显降低,病人缺氧状况迅速改善并转危为安。
【防范与教训】
全身麻醉中,约98%以上的病人气管内插管需借助喉镜实施。为避免喉镜或导丝误伤呼吸道粘膜组织,应掌握喉镜进出咽腔的基本原则:
①喉镜进入口腔时,其镜片弧度应顺着舌体的曲度延伸,即镜柄尾端应先贴近病人胸壁方向,深入时其镜片的弧度应与舌体的曲度相吻合,可避免将舌根推向喉头,挤压会厌而遮盖声门;
②喉镜显露声门并非用力越大显露越清,有时适得其反;
③为预防喉镜置入咽喉显露声门时上切齿脱落(尤其上切齿已松动者),可用适宜的金属片做成上切齿护罩套在上切齿与侧切齿上,使其受力分解。我院曾遇到一病人双上切齿均活动,故采用较薄金属片做成上齿弓形状牙套,气管插管期间无任何损伤,术毕拔管后将牙套取下即可。有关气管内插管所致上切齿脱落者时有报道,尤其年轻病人,直接影响其美观,甚至发生医疗纠纷,故应注意。
对于例2张口困难且头后仰受限者,一旦快速诱导全麻,则应利用肌松药的最佳松弛时机进行试插一次,遇到插管难度很大,应放弃再次尝试,可面罩供氧,待自主呼吸恢复、意识清醒后,以安定镇痛辅助表面粘膜麻醉,保留自主呼吸,经鼻腔盲探插管。
如病情并非紧急,也可面罩供氧使呼吸恢复,待伤口愈合、水肿消失后,改日进行为宜。对有些病人若强行经鼻腔盲探插管,一旦遇到鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄,易造成鼻腔粘膜损伤出血则更加被动。另外,若遇自己认为插管困难病人，则应放放弃自信,让插管技术较好的麻醉医师进行,以避免或减少咽喉损伤,甚至出现麻醉危象。