全面参与多层次医疗保障体系建设，中国太保助推“健康中国”战略落地

胡金华/文

近年来，中国太保深耕保险主业，积极服务国家战略，以责任为基，以民生为念，将“太保服务”引入社会普遍关注的医疗、健康、养老、公共安全等社会治理的重点领域，积极参与全国各地基本医疗保险经办，承办大病保险、医保补充保险、长期护理保险等惠民政保业务，帮助国家完善多层次医疗保障体系，并通过“保险+健康管理服务”，搭建产业合作平台，提供覆盖全生命周期差异化、个性化的健康服务，为1.39亿客户送去响应更快、流程更简、互动更优、体验更佳的保险服务。

《华夏时报》了解到，自从2012年中国太保参与国家多层次医疗保障体系建设，在全国进行城乡大病保险试点，到推行长期护理险。截止目前，中国太保的大病医保已经覆盖全国15省48个地区，保障人群达到8200余万人，服务超过1185万余次，保险赔付达到133亿元。在八年的时间内，中国太保在大病医保方面交出了一份沉甸甸的“答卷”。

“作为社会保障体系的重要组成部分，保险行业积极参与承接‘健康中国’战略，聚焦健康养老事业发展，既是责无旁贷的历史使命，也是自身发展的必然要求。”在当日，中国太保寿险常务副总经理王光剑表示。

保险+管理式医疗+健康服务

构建“健康态”服务生态圈

近年来，中国太保寿险围绕多层次医疗保障体系建设，以提升基本医保基金效率和参保人满意度为出发点，锚定保障本位，深化客户服务，以“卓越的民生保障综合服务提供商”作为健康养老领域发展愿景，积极参与基本医疗保险经办、大病保险、补充医保、长期护理保险等政保合作业务，以“保险+管理式医疗+健康服务”为主要路径，整合内外部优质资源，构建全方位、全场景、全覆盖的“健康态”保险服务生态圈，提供全生命周期的风险保障和健康管理服务，倾力打造“责任、智慧、温度”的“太保服务”品牌。截至一季度末，中国太保寿险各类政保业务覆盖政府客户共计 218 个，在办各类医保合作项目227个，覆盖23个省/自治区/直辖市、88个地市、443个县区，服务1.08亿参保人口。

中国太保寿险自2012年开展城乡居民大病保险制度的承办，提出“积极稳妥、认真试点、专项运作、创新模式”十六字方针，并在实践中不断总结经验，以点带面，复制推广，有效满足了参保患者避免因病致贫、因病返贫的保障需求。在具体的探索实践中,中国太保各地机构积极探索,目前已形成了通过大病保险精准扶贫的“钦州模式”，实现保障人群全覆盖、保障待遇全统一、“一站式”即时结算、参保人健康档案管理的“常州武进模式”及以基本医保经办为基础，率先建立“征缴、经办、监管、服务相分离”的“江阴模式”。

作为我国应对人口老龄化挑战的战略举措，中国太保寿险积极参与长期护理保险制度的探索，提出具有太保特色的长期护理保险“经办服务一体化、产业资源协同化、管理制度标准化、评估标准本地化、护理服务专业化、流程管控信息化”的整体解决方案，助力地方政府加快制度建设，稳妥务实推进惠民政策落地。自2016年来险已累计承办52个长护险项目，覆盖全国12省市自治区的31个地市，服务人群逾2800万，赔付人次逾30万，持续领先同业，打造了亲情优于专业、专业提升品质的“成都模式”、全民覆盖助力扶贫的“上饶模式”及让居家失能人员足不出户就可以享受到专业温暖服务的“苏州模式”。

保险+健康扶贫+科技赋能

彰显“责任、智慧、温度”

近年来，中国太保积极践行保险扶贫，创新扶贫模式，通过形式多样的健康扶贫手段，实施对贫困人口降低起付线、取消封顶线等倾斜政策，为失能贫困人口提高理赔标准，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平；通过下乡进村，开展医疗咨询、健康教育、医学讲座、扶贫义诊等活动来助力提高各地的医疗健康水平；通过为贫困人口提供持续的健康服务、健康干预，引导贫困人口养成健康的生活方式，减少和防止疾病的发生；通过优化升级医疗保障经办管理服务，为贫困人口提供更加便捷医疗费用结算。截至2020年一季度，中国太保寿险通过大病保险和补充医保项目，累计覆盖建档立卡贫困人口648万人，累计提供保险保障额度约3万亿元，累计赔付203万人次，赔付金额14.2亿元。

此外，中国太保寿险还积极打造系列管理式医疗技术，自主研发了智能审核、智能监控、智慧医保、DRGs解决方案等管理工具，在医保基金控费、筹资定价、风险预测等方面发挥良好作用，目前已在15个城市落地实施智能审核技术，覆盖近4600家医疗机构，累计审核金额427亿元。同时，以科技创新为驱动，运用大数据精算技术，推进服务能力的转型升级。成立大数据实验室，研究形成“健康风险评分”、“失能人群精准预测”等30余项分析模型与技术专利，从医保基金控费、扩大承保人群、创新增值服务、改善客户体验等方面推进服务能力持续提升。举例来说，带病人群一般难以找到合适的健康保险产品，而通过建立大数据模型，开发“健康风险评分”工具，细分慢性病人群风险程度，可将部分糖尿病人群纳入承保范围。

全面做好“三个服务”

助推落实“健康中国”战略

王光剑介绍，中国太保寿险将深耕保险主业，以基本医疗保险经办、大病业务、补充医保、长期护理保险为基础，以“保险+服务+科技”的方式全面参与国家多层次医疗保障体系建设，建立协同共享机制，努力构建大健康生态圈，充分发挥商业保险在推进国家社会治理现代化中的重要作用，一如既往地做好“三个服务”，推进落实“健康中国”国家战略，助力改善人民美好生活。

服务人民生活。为客户提供覆盖全生命周期的风险保障和财务规划，不断满足人民群众多样化、个性化、高品位的服务需求。实施“一个中心、两条主线、四个重点”发展策略，即以人的健康为中心，提升基金使用效率和参保人满意度为两条主线，着重在“智能决策、智能监管、智慧风控、智慧经办”等关键领域提供一揽子整体解决方案。

服务社会治理。在国家治理体系和治理能力现代化进程中，持续发挥商保机构优势，深度融入多层次社会保障体系建设，聚焦健康养老领域，提升民生保障能力，大力发展商业健康养老保险，积极推动大病保险、基本医保经办、长期护理保险、税优健康、税延养老等业务，与社保体系优势互补，在服务社会治理和民生保障方面做出更大贡献。

服务实体经济。充分发挥推动社会资金向长期资本转化的独特作用，积极参与重大战略项目和基础设施建设，提供保险资金支持。同时，积极探索为实体经济发展中的各种风险管理和保障需求提供解决方案，从而充分发挥经济“减震器”和社会“稳定器”的作用。