02_美国医疗保健行业的结构

在这篇里我会介绍一下医疗保健行业的基础，医疗保健付费结构，医疗保健政策以及电子病历 Electronic Medical Records（EMR）的实用和其在基于医疗价值的护理的趋势向的作用以及对医疗保健数据分析的促进。

• 医疗保健行业的基础

医疗保健大致可分为住院护理（即在医院等过夜设施中进行的护理， inpatient/emegrency care）和门诊或门诊护理（即通常在医师办公室在同一天进行的护理,outpatient care）。住院护理通常与病情发展至严重状态或需要复杂的干预措施有关，通常比门诊护理昂贵。因此，医疗保健的中心目标是通过强调适当的预防措施来减少住院患者的护理量。

描述医疗保健的另一种方式是通过“医疗保健提供阶段”。基层医疗从业人员（PCP, primary care provider）通常会处理患者的整个健康状况，并监督慢性病。在许多护理提供模式中，他们充当二级和三级护理提供者的“守门人”。二级保健是指由专门治疗某些疾病或器官系统的医生（例如内分泌科医生或心胸外科医生）进行的治疗。三级护理由专科医生转诊，通常在住院环境中，通常通过手术在专门治疗非常特殊状况的设施中进行。在医疗保健领域，需要一支具有不同职责的专业人员团队来提供最佳的患者护理。在医疗保健分析领域，当你接受医疗服务的时候，你会直接或间接使用的其他人员中包括医师，医师助理，护士，护士，病例经理，社会工作者，实验室技术人员和信息技术专业人员。

• 医疗保健费用结构

一个世纪以前，医疗费用通常直接从患者流向提供医疗服务的提供者。但是，如今，随着雇主和政府越来越多地参与其中，以及与医师报销相关的新模式出现，医疗保健付费结构变得更加复杂。在美国，医疗保健融资已不再是完全私人的。为了帮助贫困人口和老年人口，州政府​​和联邦政府使用从公民那里征收的税款来资助医疗补助和医疗保险，这是政府资助的分别为穷人（Medicaid）和老年人 （Medicare）支付医疗费用的手段。一旦钱到达各个第三方（保险公司和/或政府），或者当钱仍在患者手中时，必须使用各种付款方式将钱分配给医生。在下图中，我们提供了有关美国医疗体系内资金流向的简化概述。医疗保健分析很多都是强调医生的绩效和质量。

1. 服务付费（Fee-for-service reimbursement）
   传统上，使用服务付费（FFS）支付系统来偿还医生的费用，在该系统中，医生对他们执行的每项测试或程序都将获得补偿，而无论患者在测试或程序后是否感觉更好。这种报销方法其实与激励医生提供高质量的服务的动机相互矛盾，因为他们的任务是有效地照顾病人，同时谋生。许多人将当今美国医疗保健支出过高归因于F​​FS。此外，FFS的报销是每个医生单独支付的费用，而医生之间的协调却很少。如果患者去看两个医生的情况相同怎么办？在FFS报销下，医生可以订购重复测试，并分别报销。

2.基于医疗价值的护理（Value-Based Care）
FFS的缺点导致了美国医疗保健的新的方向-基于医疗价值的医疗保健。在基于医疗价值的报销系统下，医生将根据其提供的护理质量得到补偿，这可以通过患者的治疗效果和每个患者节省的资金来衡量。那么订购多余的测试和程序的动机消失了，患者和医师的共同目标变得一致。基于价值的护理方向包括一组医师报销模型，该模型根据提供的护理质量奖励医师，每个模型都有自己的细微差别。这些模型包括责任医疗组织Accountable care organizations （ACO），捆绑式付款和以患者为中心的医疗之家Patient-centered medical homes（PCMH）。

• 医疗政策

医疗保健改革要想取得成功，就需要立法者政府的支持。在本节中，介绍一些相关的法律，这些立法为患者的权利和隐私，EMR的兴起，基于价值的护理以及医疗保健中大数据的发展铺平了道路，所有这些都与医疗保健分析相关。世界上许多国家已经颁布了保护患者隐私的立法。在美国，保护患者隐私的立法于1996年首次签署成为法律，被称为《健康保险携带和责任法案》（HIPAA）。从那时起，它已被多次修订和更新。

HIPAA的两个主要组成部分是“隐私规则”和“安全规则”。隐私规则规定了可以使用医疗保健数据的特定情况。特别地，可以用于识别患者的任何信息（称为受保护的健康信息（PHI））可以自由地用于医疗，账单支付或其他某些医疗保健目的。数据的任何其他使用都需要患者的书面授权。涵盖实体是必须遵守HIPAA法律的组织；承保实体的例子包括护理提供者和保险计划。 2013年，《最终综合规则》将HIPAA的管辖范围扩大到涵盖所涵盖实体的业务伙伴或独立承包商（如果与美国客户合作，则大多数医疗保健分析专业人士都可以归类于此）。因此，如果在美国使用医疗保健数据，则必须保护患者的数据，否则将面临罚款和/或监禁的风险。对我们在医疗领域做数据分析的人，那么应该如何保护数据中的电子患者健康信息（e-PHI）？安全规则回答了这个问题。安全规则将防护方法分为三类：管理，物理和技术。具体而言，根据美国卫生与公共服务部的网站，医疗保健数据科学家应确保其拥有的所有e-PHI的机密性，完整性和可用性；防止对信息安全和不允许的使用或披露的“合理预期的威胁”；以及“确保其员工遵守规定。在美国以外，有许多国家（尤其是加拿大和欧洲的国家）制定了医疗保健隐私法。无论居住在哪个国家/地区，医疗保健分析中都将其视为道德规范，以保护患者的数据和隐私。

• 电子病历（EHR）的作用和应用

EMR和医疗保健分析一起被视为解决医疗保健成本上涨的一种可能的补救措施。在美国，促进使用EMR的主要立法是《经济和临床健康卫生信息技术（HITECH）法案》，该法案于2009年作为《美国复苏和再投资法案》的一部分通过。 为了使EHR获得认证，它必须满足几十个标准。此类标准的示例包括支持临床实践的标准，例如允许计算机医师订单输入并记录有关患者的人口统计和临床信息，例如药物清单，过敏清单和吸烟状况。其他标准着重于维护医疗信息的隐私和安全，它们要求在一段时间不活动之后进行安全访问，紧急访问和访问超时。电子病历还应该能够向有关当局提交临床质量指标。有关此类标准的完整列表，请访问 www.healthit.gov。 提供者无法获得认证的电子病历；为了获得奖励金，提供商必须按照有意义的使用要求规定的有意义的方式使用EHR。同样，存在许多需求，其中一些是强制性的，而一些则是可选的。主要由以下五个需求：改善护理协调，减少健康差异，吸引患者及其家人，改善人口与公共卫生和确保足够的隐私和安全。由于《 HITECH法案》的影响，EHR的兴起导致前所未有的大量临床信息可用于后续分析，以降低成本并改善结果。

之前说到基于医疗价值的医疗保健的出现从2010开始兴起，因为《患者保护和支付护理法》（PPACA），也称为ACA法案通过。这是一项庞大的立法，以减少无保险人群和为大多数公民提供健康保险补贴而闻名。而且这个法案创建了四个原始的基于医疗价值的程序：医院基于价值的采购计划（Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP）， 减少医院再入院计划（Hospital Readmission Reduction Program，HRRP），减少在医院获得疾病计划 （Hospital Acquired Conditions Reduction Program，HAC）还有 医疗价值修改计划 （Value Modifier Program, VM)。2015年的《医疗保障访问和CHIP重新授权法案》（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act，MACRA）发起了质量支付计划，该计划由替代支付模型（Alternative Payment Models，APM）计划和基于绩效的激励性支付系统（Merit-Based Incentive Payments System，MIPS）组成。这两个计划使美国医疗保健系统从FFS报销进一步转向基于价值的报销。推进医疗保健分析还有一些与推进医疗保健分析有关的法律计划。其中最相关的是于2015年制定的“我们所有人”计划（以前称为“精准医学计划”），旨在到2022年收集100万人的健康和遗传数据，以推动精准医学和医学的发展为个人量身定做治疗方案。总之，过去讨论的过去三十年的立法为革新医疗保健分析的执行方式奠定了基础，并且不仅在美国，而且在全球，也提出了医疗保健分析需要解决的新挑战。鉴于我们已经有了数据，新的报销和融资方法使我们面临的问题是弄清楚如何更有效地执行医疗保健。在下面一篇里我会开始介绍我们有哪些医疗保健相关的数据。