1.事故的审判
约公元前1772年，古巴比伦第六代国王颁布了被认为是世界上最早的系统的法典，汉莫拉比法典。法典的282条条文涵盖了诉讼手续、租佃关系、债权债务、财产继承、处罚奴隶等等范畴。其中，对建造的责任与安全法典是这样规定的：
"如果一个人建造了一个房子，这个房子倒塌造成了别人的死亡，那么建造房子的这个人也要配判死刑。如果这个房子倒塌造成了主人儿子的死亡，那么建造这个房子的人的儿子也要死亡。如果房子倒塌造成了财产的损坏，那么建造房子的人将赔偿损失的财产，并且因为他没有确保房子的牢固，他要用自己的财产重新建造一座房子。
如果一个人建造了房子但是房子不够牢固，有一面墙塌了，那么建造房子的人要自己出钱修复这个墙壁。"
这个4千年前的法典所指向的结果与凯悦酒店坍塌事故最终的判决结果相差甚远。
1984年11月，在经过了长时间的事故调查，定论，聆讯和庭审之后，事故主要涉及的结构工程师Duncan和 Gillum，以及他们所在的，负责该项目结构设计的 G.C.E.公司被判有罪，罪名为严重忽略，玩忽职守，和在工程作业中不专业的行为。 Duncan和Gillum失去了在密苏里州的工程师执照，G.C.E公司被剥脱了作为工程公司的资格。约1.4亿美金的赔偿数额被裁定。此时距离1981年7月堪萨斯城凯悦酒店坍塌事故过去了两年零4个月.
直至今天，对该酒店事故的最终判决还是能引发人们的不休争论。但是可以确定的是，与四千前的判决依据相比，
涉案的工程师和工程公司们被剥夺了执照，但是保留了生命。
2.基于该事故的工程伦理
Davis Michale在其著作《像工程是一样思考：职业行为中道德伦理的作用》中说，很多人觉得工程伦理是一种为自我服务的，不切实际的，不统一的，对初学者没有指导意见的，太过于模糊的，或者没有必要的东西。实际上，工程伦理，以及基于此形成的职业道德规范体系，是建议和规范每一个工程师个体如何进行他们的行为，如何进行判断的依据，工程伦理帮助工程师们如何透彻的把工程当作一种职业来理解。
本文依据堪萨斯城凯悦酒店坍塌事故为案例，想要探讨几个与工程伦理有关的要素：
- 隐含的或者说默认的工程师与社会之间的契约
- 公共安全，风险和风险管理
- 基于公共危机的公众的知情同意权。
2.1. 隐含的或者说默认的工程师与社会之间的契约
依据效益主义，这个契约可以理解为：
工程师在作决定的每一个当下都依据能否给做多的人带来最大的好处这一效益主义的判断标准。
堪萨斯城凯悦酒店坍塌事故鲜明地阐释了设计或者说蕴含在设计本身的一些问题，可能会诱使施工，采购，甚至维护等其他阶段的实施者为了制造方便而对该设计作出变更。而该设计的安全性可能因为其他阶段的实施过程中那些看似是制造捷径*的变化所彻底颠覆。
工程师们因为此次事件更加深刻的认识到了他们的设计是如何间接地影响整个工程的风险。在次事件之后，美国土木工程师协会（ASCE）敦促土木工程师们‘仅仅在能够预见整个制造和建设过程的情况下’接受设计工作。
工程的历史，至少有两个因素主导了工程师的要求的变革，确保他们可以承担对社会安全的责任。一个因素是，对社会安全的职业责任的延伸范围取决于该工程师在工程设计中所作出每一个决定时可以预见的远近。这个预见性是紧密依附于他自身的知识水平和经验的。因此，所谓的终端使用的技术，（最终对技术的使用，和该技术的社会副产品）仅仅在工程师可以预见它们的情况下才是该工程师的责任。第二，工程师对他可以控制或者影响的决定因素或结果有责任。
在职业生涯中，负责任的那个人所预见到的影响和结果是基于他在当时的知识和经验的。即使面对同一个情况，每一个工程师所考虑的问题都不同。比如，对于霍乱的传播，一个土建工程师会想到利用改善公共卫生条件，比如改善排水设备来控制疾病的传播。一个医生会想到如何利用药物手段和医学方式。这个区别我们称之为‘学术偏见’（disciplinary bias）。 尽管被称为偏见，它并不指向一种错误，它是一种不能被消除的认知的偏差。在现代民主社会，每一个公民都对政府的政策有一定责任，包括发展的政策和对技术的使用。这个责任不仅仅是工程师特有的职业责任，也是每个公民共同拥有的承担的。
效益主义（Utilitarianism），是伦理学的一个理论，其中文译名曾为功利主义，虽然明显含有贬义，但是直观的解释了该理论的核心思想，即效益就是最大的善，旨在追求最大幸福（maximum happiness）。效益至善这个理论相信，判断行为适当与否的标准是这个行为能带来多大的效益。同样，每个人的行为适当与否取决于他能否给最多的人带来多大的好处。这个理论的主要哲学家有杰里米·边沁（Jeremy bentham）、约翰·斯图尔特·密尔（John Stuart Mill）等。
假如，凯悦酒店坍塌事故中，G.C.E的工程师确实收到了分包商打来的的要求变更连接处设计的电话，是什么促使他口头上通过了这个设变更？
一些可能的原因包括：
- 节省项目设计时间
- 节约项目成本
- 避免重新计算，并进一步避免在中庭屋顶坍塌之后重新检查所有连接处的设计
- 遵从他的上级领导的指示
- 简化设计，并使设计看起来更优化
- 误解了他这个行动可能产生的后果
- 以上所有因素的任意组合
这些因素中有一些可以假定理解为工程师是为了控制整个项目的经济成本和时间成本，也可以假定理解为在作出决定的那个一刻，工程师本人由于知识的缺失，思考的仓促等等愿意并没有正确预见到这个决定可能产生的后续影响。
2.2 公共安全，风险和风险管理
Martin Schinzinger在《工程伦理》一书中说：
安全是一个社会性的问题，不止政府，企业在其中有重要所用，社会的每个成员亦然。
安全和风险就像是硬币的两面——一个概念被用于定义另一个。
作为硬币的另一面，风险指的是，潜伏于某件个事件中可能会发生的的有伤害性的事情。风险有四个维度：
- 风险评估（asessment）
- 风险管理（management）
- 风险的认知理解（perception）
- 风险的沟通（communication）
2.2.1 风险评估是指用科学准确的手段来决定风险的程度
风险评估在工程领域的方法有
故障树分析（Fualt tree analysis），这是一种是由上往下的演绎式的分析方法法，通过分析和演绎系统中可能出现事故的方法和步骤，使工程师可以系统的梳理所有的该工程的事故模型，总而了解系统失效的原因，这种方法的好处是可以找到最好的方式降低风险，或是确认某一安全事故或是特定系统失效的发生率。
活动树分析法Event tree analysis (ETA) ，是通过列出所有活动来梳理最终导致的活动。这是一个从前到后的，从下至上的演绎分析方法。活动树分析法依据某一个开端事件，根据逻辑来建立成功事件和失败事件的模型来分析该开端事件可能产生的所有后续事件及其结果。活动树分析也能通过对每个事件发生的可能性的评估来得到最终某一事件发生的可能性。
无论使用哪种方法，风险评估都有其局限性：
- 不可能预见到所有的失败模式
- 人为的失误非常难预测到。
- 对于可能性的估计更多的是一种猜测。
- ‘我们永远也不可能掌握所有的开端活动’ ---Harris, E., Pritchard, M., and Rabins, M. (2005). Engineering Ethics: Concepts and Cases . Thompson: 157-8
2.2.2 风险沟通是指在利益相关的团体或个体之间进行的任何有目的性的对与风险有关的消息的交换
堪萨斯城凯悦酒店坍塌事故反馈给工程师的教训之一便是沟通的重要性。沟通也是美国土木工程师协会（ASCE）的知识体系所着重强调。风险沟通的缺失清晰的体现在了本事故中。
结构工程师没有明确清楚地向分包商表明自己的在设计吊杆和箱梁这一关键节点的应尽的责任，也没有确保他的设计在施工图纸中的正确表达。分包商与工程师对于设计变更本身和其所带来的影响和风险都没有进行有效的沟通。
正如密苏里州的法庭聆讯结果所判定的：工程师承担着向分包商明确传达他的设计意图的责任，并且应该考虑到沟通失误所带来的风险。该报告还说，这个沟通的责任也包含工程师应该认识到因为他的设计图纸不明确而可能产生的风险。
工程领域中对于风险评估的结果大多是技术性的，可以对其有不同的解释，也因此给风险沟通带来了更多的困难：
- 如何确保沟通的清晰和准确
- 如何确保沟通的全面性并且不遗漏重要的信息点
- 在沟通过程中，如何对待公众可能会基于此次沟通所缠身的对风险的认知和判断
2.2.3 风险的认知判断（risk perception）是指对风险的特征和严重程度做出的主观的理解和判断
公众对风险的认知和判断，是基于一个清晰的判断的角度。一些已知的影响公众对风险的接受的因素包括：
- 个人的自由意志
- 可以获得的福利和补偿
- 对风险的控制
- 有限的令人惧怕的事件
- 有限的未知的事件
2.2.4 风险管理是指对于某一事件及其风险是否可以接受的政治决策的过程
那些缺乏信息，技术知识，和时间去审时度势的人们在挥舞着业主所赋予的权利的工程师们面前，是如此脆弱，容易被伤害。Michael Davis 在《像工程师一样思考》中说
公共面对危机时总是处于一个容易受到威胁的位置，虽然他们并不总是直接参与那些造成危机的工程项目。
在堪萨斯凯悦酒店坍塌事故的调查中，发生在1979年10月14日的中庭屋顶坍塌事故也被暴露了出来，当时，作为业主的皇冠再发展中心雇佣了一个独立的结构设计公司，Seiden page来调查屋顶坍塌事故的原因。Seiden page确认了坍塌的主要原因，并由gillum更正了设计。然而Seiden page的职责并不包括调查该建筑的其他部分的设计，比如，中庭的人行天桥。如果Seiden page公司也被雇佣调查整个建筑的其他设计，那么，中挺的人行天桥坍塌事故可能就不会发生。
另外，G.C.E公司曾经三次提出要求在现场设立施工质量监察但都由于成本控制的理由被皇冠拒绝。显然，设立施工质量监察这一事件对于减少项目建设风险的作用被大大的低估了。
公众通常对大型公共事件拥有知情同意权。但这个权利也处于容易受到威胁的位置，尤其是当关于风险的信息太多太复杂，或者是，没有惯例或者渠道让公众去参与关于风险和安全的集体决策时。
2.3 基于公共危机的公众的知情同意权。
风险在一种情况下会变得更加可以接受：即承担该风险的人对该风险全部知情并同意接受。
一些假说认为，只有在承担该风险的人在知道关于该行为做带来的全部风险的全部信息，并且同意承担之后，才能让他进行某种行为。这个准则被称为知情同意权。知情同意权是在医疗行为中最先产生的，病人有权知道自己所服用的药物的作用和副作用。知情同意权的学习属于规范伦理学的范畴（normative ethics）。 知情同意权可以理解成在约翰·斯图尔特·密尔的自由理论和效益主义理论的延续。约翰·斯图尔特·密尔认为只要是不涉及他人利害的行为，他人都无权加以干涉。与此自由原则遵循同样的准则，每个人都有自由和权利对自己的行为进行支配。知情同意权旨在创造一个人们可以根据自由意志行动的社会。 因此只有在人们自主选择承担该风险时才能让他承担。
除此之外，知情同意权还与康德的定言令式的第二形式密切相关。定言令式，是德意志哲学家康德在1785年出版的《道德形而上学的基础》（Grundlegung zur Metaphysik der Sitten）一书中所提出的哲学概念。
康德认为，只有因基于道德的义务感而做出的行为，方存在道德价值。只有理性生物，人，才具有按照规律的理念而行动的能力，也就是自由意志。就客观原则对意志的产生的约束是一种理性的命令程式，叫作“令式”。
第二形式的内容是：行动时对待人性的方式是，不论是自己或任何一个他人，绝对不能当成只是手段，而永远要同时当成是目的。这意味着，我们必须尊重他人的道德自律来得到他们自己的选择。换句话说，在一个人们可以自发的自主的做出选择的环境中 人们必须替他们自己决定是否要接受一个风险。
对于知情同意权如何运用在工程和技术领域，人们有不同的看法。其中之一就是允许知情同意权在经济市场适用。在这种情况下，假设人们为他们自己决定要买哪一种商品的形式来决定要承担哪种风险。然而，市场交易能否确保知情同意权的真正执行存在质疑。首先，顾客对他们所有购买的技术性产品的了解不够，所以我们不能够说他们真正‘知情’’。举个例子，人们在买手机时并不了解手机这个产品所隐含的对个人人身安全所带来的威胁。我们并不知道使用手机会导致爆炸。那么我们就不能说，买手机的人对手机有知情权。另外，有些产品不止对卖家和买家本身有威胁。例如有机溶剂作为涂料使用会引起包括雾霾在内的环境问题的产生。除了上述所说之外，更关键的是，经济市场并不像某些经济学家所描述的那样理想的运转。顾客可以选择的余地十分有限，很多更安全的技术甚至根本无法最终到达市场。
知情同意权可以这样被运用在技术领域：寻求每一个可能承担风险的人的同意。只有每一个人都同意承担该风险，包含该风险的行为才可以被实施。一个显著地不利在于，对于个体来说，他们被赋予了无限的一票否决权，这样会使没有任何风险可以被接受，使情况越变越糟恶性循环。解决这个问题的方法之一是，对于可能的风险提供赔偿，或者提供交换风险的可能。
3. 延伸思考
对于本次事故，除了本文所说的关于工程伦理的几点概念之外，还有更多的问题有待工程师们和法律专业人士去思考和回答。在这里，我摘录了一些典型的问题供大家思考和体会。
- 当职业道德中清晰地定义了工程师的责任时，只要用工程师的行为与之相比就可以清楚看到他是否履行了职业道德所定义的责任。那么对于业主和分包商，该如何界定他们的行为呢？
- 如果并没有Havens公司所谓的要求设计变更的电话呢? 当违反建筑规定的责任全部在于分包商时，设计师可以免责，摆脱困境嘛？
- 有什么措施可以避免重大灾难事故如凯悦酒店事故的再次发生？
- G.C.E公司的结构工程师Gillum和Duncan的工程执照在其他州可以继续使用吗？为什么可以或者不可以？ 在这个案例中，工程师协会的责任是什么?
4.引用
Petroski, Henry (1992). To Engineer Is Human: The Role of Failure in Structural Design.
Michael Davis (1991) . Thinking Like an Engineer
Ibo van de Poel and Lambèr Royakkers (2011) Ethics, Technology, and Engineering: An Introduction
https://www.thinkreliability.com/case_studies/root-cause-analysis-of-the-hyatt-regency-disaster-cautionary-tale-about-assumptions/
http://www.commandsafety.com/2011/07/17/the-hyatt-regency-walkway-collapse-1981-the-begining-of-urban-heavy-rescue/