这次医保改革将影响超过3亿人，你也在其中

记者 | 文思敏

编辑 | 陈 锐

在中国建立并施行已二十多年的职工医保，8月底宣布启动首次改革意见征集。 所谓职工医保，指的是面向城镇就业人口的医疗保障，它的参保人数约3.3亿人，覆盖城镇所有用人单位——包括企业、机关、事业单位、社会团体等单位的医保体系——是我国最早建立的医保体制，始于1990年代。 也即是说，只要你在城里有个单位，尚有工作且未来相当长一段时间还得继续工作，那就属于会被这次改革影响的人群，就应该关心这件事。
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8月26日发布的这个文件由国家医疗保障局出台，全名《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称：指导意见），号称面向全社会征求对职工医保的改革意见，意见收集截止至9月6日。 指导意见的核心信息有以下四点：

一、调整个人账户的基金结构，即单位缴费部分不再划入个人账户，而是划入统筹基金；

二、将门诊费用纳入报销范围，拟提高门诊待遇；

三、扩大个人账户的使用范围。职工医保账户的报销配额未来将不再仅限于个人，扩大到可用于配偶、父母和子女的医疗费用支付；

四、收窄个人账户的使用功能，用于公共卫生、体育健身和养生保健等项目不再予以报销。

要更好地理解这些改革措施，需要先简单了解我国现有的公共医疗保障体制。 简单而言，目前我国的医保分为四种，包括前述面向城镇就业人口的职工医保、为农村人口设立的新型农村合作基本医疗保险、覆盖无正式工作城镇居民的基本医疗保险，以及公费医疗。 前三种公立医疗保险都面向大众。根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，这三种保险目前已稳定覆盖全国95%的人口。 具体到职工医保，它是我国城镇医保的主体，在运行上由统筹基金和个人账户两部分组成。报销过程中，个人账户主要用于支付低段的医疗费用，比如门急诊医疗费用、零售药店配药费用；统筹基金则主要用于支付门诊大病、住院、急诊观察室等占据大头的费用。 医保费用由用人单位和职工共同缴纳。其中，单位缴费率为职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％左右。目前，职工缴纳的部分会全部纳入进个人账户，单位缴费的3成会划拨进职工的个人账户，7成则划归统筹基金。 本次改革的一个重点即是单位缴费将不再划入个人账户，而是全部成为统筹基金，以建立“门诊共济保障机制”。同时，增加门诊报销。 简言之，将原来划归个人账户的单位缴费划到统筹账户里，然后在统筹账户的报销项目上增加门诊服务的报销。 指导意见明确指出，门诊医疗费报销比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜。门诊医疗费的报销范围将首先从高血压、糖尿病等治疗周期长、经济负担重的门诊慢性病着手，再逐步将多发病、常见病等普通门诊医疗费纳入报销范畴。

很明显，改革最想要优化的是一直以来门诊保障不够充分的问题。 一直以来，我国医保体系以保障住院为主，门诊保障相对欠缺。假如你对家中老人生病住院的过程略有了解，就应该知道老人们哪怕只是小毛小病也总是愿意住院，因为只有住院才方便报销。 中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡在接受媒体采访时曾提到，2019年，职工医保的住院政策范围内的医疗费用报销比例达到80%以上。 而由于个人账户的保障水平欠缺，参保人在就诊时会更倾向于使用统筹基金，这也导致我国医院住院率长期居高不下。 王宗凡认为，提高门诊保障水平之后，患者在门诊看病时能报销医疗费用，相应会减少不必要的住院。 相应地，这套系统还直接导致个人账户里的医保基金的利用率不够高，使解决资金沉淀成为新的问题。 由于门诊费用大多通过个人账户支付，常见的一种情况是，健康人群的账户往往有大量结余，而年老、体弱人群的账户却入不敷出。根据国家医保局今年6月发布的《2019年医疗保障事业发展统计公报》，职工医保个人账户累计结存8426亿元。 除去健康人群的个人账户基金沉淀，统筹基金中也沉淀了大量基金。2019年，我国基本医保基金累计结存超过2.7万亿元，这已经是自2014年我国基本医保基金结余超万亿元以来，连续五年保持高增长，年均增长率达19.9%。而结存的基金中，职工医保结存约2.18万亿元，在总额中占比超过80%。 世界银行曾在2010年发布的《中国卫生政策报告》中分析过我国医保基金结余不断累积的原因，主要有二：在制定保费数额时，初步测算相对保守，医保实际保险覆盖低于保费收入；由于社会统筹水平较低，保险基金难以精确地承担和管理风险，这也造成实际医保基金的结余不断累积。 问题多年累积下来，在国内，学界对职工医保个人账户的改革其实已形成共识，只是对于具体路径有诸多讨论。有意见认为应取消个人账户；也有意见认为可以依旧保留统账模式，在此基础上拓展个人账户功能。现采取的路径即是一种渐进式改革方式——缩小个人账户的规模，以逐步取代。 作为提高基金统筹手段的一种尝试，“门诊共济保障机制”的思路主要是“匀一匀”——减少划拨入个人账户的资金，以拓宽资金的使用范围，提高资金的利用率。 国家医疗保障局有关负责人介绍称，这是以一种“利益置换”的方式推进个人账户改革和建立门诊保障机制。而门诊互济想法的提出在于通过将健康人群的沉睡资金利用起来，提高医保基金的周转率，均衡不同人群的费用风险，同时也利用此部分资金试水门诊保障。 还有一个关键点是，随着我国人口老龄化的逐步加剧，在未来长时间段内，国家整体医疗费用将呈现出快速增长的趋势。而医保基金主要来源于个人和单位的缴费，随着医保对全民的覆盖，缴费的增长也将进入平台期。在未来增长受限与支出加剧的矛盾下，医保控费以及对资金精确管理是必然选择。 因此，随着人口老龄化社会的到来，以及快速增长的健康需求与社会保障能力不足之间的矛盾加剧，我们普通人必须意识到，在国家现有医保体制下，医保只能作为“保基本”的角色。想要更好地平衡未来家庭的医疗支出风险，商业健康保险作为一个补充角色将变得越来越重要，甚至成为必须。

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