夺命明胶：微创术后 6 日患者脑死亡，竟是因为这种止血材料

本文作者：张永泉
流体明胶，外科医生们想必不陌生，这是临床上一种非常常用的止血材料。
但在我最近接到的一例患者死亡的医疗事故案子里，流体明胶成了夺命的一环。
而患者的尸检结果，揭开了一个可能长久以来被无数临床医生忽视的问题。

病史：垂体瘤微创术后 6 日脑死亡

患者 28 岁女性，今年 3 月因「反复月经不调，伴头晕头痛」前往 A 院就诊。该院头颅 MRI 检查结果显示，患者存在鞍区占位，提示「垂体大腺瘤」。该院医生建议患者服用溴隐亭治疗，并定期门诊复查头颅 MRI。
4 月，患者复查发现垂体占位较前增大，经医生建议，转入上级医院就诊。
上级医院门诊以「垂体瘤」收入院后，该院考虑患者身体健康，所以在没有进行其他专项检查的情况下，安排进行「经鼻鞍区占位切除术」。
病历资料显示，患者初步诊断为垂体瘤 （作者供图）

原本预计 6～8 小时就能完成的手术，最后整整进行了 12～13 个小时。 医生表示，术中遇到突发情况，导致时间有所延长，幸运的是手术成功了，但因为麻醉时间延长，患者需要转入 ICU 复苏。
ICU 病历记录显示，患者在此期间逐渐停用呼吸机拔除气管插管，意识嗜睡。
术后第 6 天，患者突发意识丧失、牙关紧闭、呼吸急促、血氧饱和度下降，考虑癫痫持续状态，医院行气管插管呼吸机辅助通气，抗癫痫、加强脱水降颅压治疗。
次日凌晨，患者出现双侧瞳孔扩大，对光反射消失，持续深昏迷。医生以「患者发生实质脑死亡」，建议家属放弃治疗。
家属不愿意放弃，开始联系更权威的医院会诊并寻求法律援助，我也正是在这个时间点介入本案。
仔细查阅病历后，我发现了三个疑点。
首先，这次手术中出血量多达 4500 毫升。 成年人体内的血液总量约为体重的 7～8%，一个体重为 65 千克的成年人，血量约为 4550～5200 毫升。 这个出血量对于一场微创手术来说实在是太大了。
其次，垂体摘除术后确实可能存在继发尿崩症的情况。按照当事医生所述，患者因为术后继发尿崩症，导致弥漫性脑水肿，从而出现病情恶化加重。
病历显示患者出现弥漫性脑水肿（作者供图）
这种说法也获得了某知名医院鉴定专家的认可：患者因术后继发尿崩症造成血管压闭，导致大片脑组织缺氧坏死，无法挽救。
但我们查阅病历却发现，患者术中已经出现蛛网膜下腔出血，而且术后当即出现双侧瞳孔不等大的情况，术后偏瘫体征明显。 这是脑梗的症状，与弥漫性脑水肿的成因和体征都有很大不同。 病历显示患者术后出现瞳孔差异（作者供图）
第三，这次的术式选择的是经鼻微创手术，实际手术操作时长较预计时间延长近一倍，术中到底发生了什么？
为了弄清楚这三个问题的答案，也明确患者病情恶化的原因，最终，患者家属决定，不主动放弃治疗，但如果患者后续失去生命体征，立即安排尸检。

正是他们的这个选择，揭开了一个可能长久以来被无数临床医生忽视的问题。

夺命明胶

术后 34 天，患者被宣告临床死亡，经属地卫健委委托由外省法医进行尸检。
解剖结果显示， 患者大脑动脉中充满了大量硬质物质，染色后表现红染均质，不属于一般意义上血栓的结构。
这些物质究竟是什么？
经过我们反复审阅病历，终于发现了患者死亡的真正原因，也解开了之前的诸多疑问。
病历记录显示，医院术前没有进行造影检查，对于手术区域血管分布没有完全掌握。切除肿瘤过程中，某个动脉发生损伤，造成短时间大量出血。由于微创手术的视野限制，又不具备扩创基础，因此， 医方选用速即纱和流体明胶从手术通路进行填塞止血。
病历中手术记录（作者供图）
结合尸检结果，我们提出了一个猜想：术中大量失血后，患者处在低容量休克状态，导致本应为较外界高压的动脉血管呈现低压，对外界物质进入的压力屏障不再牢不可破， 流体明胶进入动脉血管，在血容量和循环恢复后，随血液流动、凝固后形成硬质血栓。
为了印证这个猜想， 我们对同种医用明胶和硬质血栓之间进行了微量物质对比，并获得了「成分一致」的确定性结果。
也就是说，患者正是因为明胶填塞动脉导致大面积脑梗，最终死亡。术后造影之所以不成功，也是因为血栓导致把造影剂通路填塞，无法显影。
尸检鉴定结论（作者供图）
更让人遗憾的是，术后病理结果显示，患者并没有垂体瘤，而是脑膜瘤压迫了垂体。如果术前鉴别诊断能更仔细一点，这位年轻的患者根本就不需要摘除垂体，也不需要接受这次微创手术。 医院出具的病理检查结果（作者供图）

参考与警示
在处理这个案子的时候，我曾经和负责解剖的法医分别查找了文献，发现竟无一起相似的先例——难道这真的是临床首例流体明胶引起血栓的情况？
在我看来，这种材料在临床上广泛应用，类似的情况很可能早就发生过。 之所以从未有过报道，可能是出于以下原因。
首先，如果这种血栓不发生在大脑或者冠状动脉，不足以引起致命性后果，侧支循环可以起到一定代偿作用，也就不会通过手术或解剖的方式进行查找。
其次，血栓发生在较细微的血管中，需要在解剖中非常细致的查找，比如本案中，法医将基底动脉及其延伸逐一剥离出来，并剖开还原了血栓形态，才能明确血栓严重程度足以致命。如果在解剖时没有针对性，很可能遗漏大脑动脉的关键位置。
最后，对取出的血栓是外源性还是自体血栓需要进行确证，这需要有能力确定血栓成分、明确血栓来源和成因，彻底排除自身形成的血栓才有临床意义。对于不具备微量物证分析能力的医务工作者或鉴定人来说，这一步很难完成。 尸检报告显示动脉环内血栓的形态 （作者供图）

作为第一例流体明胶外源性血栓事件致死的亲历者，我决定把这件事记录下来，希望能对各位临床医生带来参考与警示。
在特殊情况下，流体明胶可能造成外源性血栓，在使用时需要谨慎评估，一旦发生类似并发症很可能造成极大的临床风险。 （策划：gyouza）

题图来源：图虫创意
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