医药中间商30年生存史：药价虚高该谁背锅？
来源 |财健道（ID：ArtofWealthandHealth）
文 | 海若镜
编辑 | 杨中旭
“没有中间商赚差价”，这句流行广告语深入人心，但市场竞争之下，上下游之所以让利给中间商，正是因为其提供了难以替代的服务。 在医药领域，药品从制药工业到医院、药店、基层卫生院等终端，再到病患手中，所历经的流通环节中，医药商业公司是不可或缺的存在。作为不生产药品的中间商，医药商业公司承担着分销配送、代理经销等职能，也诞生了如国药控股、上海医药、九州通等上市公司。 近日，第三批国家集采开标落地，上海地区中标药品配送由国企包揽；同时，国家卫健委2020年巡视纠风开启，重点提及“巩固医药流通领域纠风成效”。长期以来，流通环节和医院为药价虚高“背锅”，有关部门对药品流通领域的行政管制也一直在加码。例如，希望通过减少流通环节、变“多票制”为“两票制”，以解决药价虚高；曾经盛行的“药房托管”，也被认为是药品流通企业向公立医疗机构输送利益，而被取缔。 每一次政策的变化，都会导致医药流通“格局变天”“面临前所未有的挑战”等言论四起。 对于医药商业公司而言，从赚取购销差价的经销商，到拿采购价5%的配送商，在政策和市场的作用下，药品流通环节发生了一系列变化。 原本可与上游药企、下游医院议价的经销商，为什么变成了配送商？在药品价格收益率被“锁”的情况下，他们如何竞争？主攻医药流通环节的“两票制”、令药品销售额腰斩的带量采购，又给他们带来了怎样的影响？
曾经“二次议价”，药价可以谈
在计划经济时期，制药厂不能直接向医院等终端卖药，必须通过“三级站”逐层调拨。到80年代初，因为行政化经营模式导致分销效率低，不少药品站经营亏损、难以维系。广州率先出现了以盈利为目标的药品经营承包制，而后多地效仿，如今的九州通董事长刘宝林最早便是在湖北应城承包了镇上的药品批发部。 20多年前，闻卓辞去公职、进入药品流通市场创业，如今已是一家头部医药商业公司的高管。根据他的回忆，计划经济时期，中国缺医少药，药品是卖方市场，没有严格的药价管制。药品出厂后，从批发到零售，约定俗成加价15%销售。“药比较紧俏时，在底下稍微贵一点卖，也行。” 1992年邓小平视察南方之后，市场化改革加速，本土制药企业勃兴；西安杨森、中美史克、无锡华瑞等合资企业在中国的药厂也开始量产，中国药品市场从供不应求逐渐走向供过于求。 1993年，在合资药企做了5年营销的冯杭，去到经济特区珠海，加入丽珠制药。冯杭讲道，在当时各省市都有当地的龙头医药商业公司，像西安就是西安市医药公司，哈尔滨就是哈尔滨市医药公司。 “早期我们都要跟医药商业公司合作，因为他们有推（销）的职能，你把药品卖给他，他可以直接帮你干到终端去。” 彼时医药商业公司管办尚未完全分离，政企不分，地方医药公司的总经理常由当地医药管理局局长或副局长担任。比如上海医药股份有限公司1998年上市，时任董事长沈培达曾是上海医药管理局党委书记。 1999年，国家经贸委印发《医药流通体制改革指导意见》，“允许并鼓励各行各业、各种经济成份以兼并、重组、联合等多种方式参资入股医药流通企业”，药品批发行业正式向民营企业开放。这一年医药商业公司增至16000多家，药品卖方赛道愈发拥挤。 “医药商业公司进医院需要关系，那时候还没有配送商的说法，都是经销商，每个经销商都有自己的领地。”闻卓讲道，有些医药商业公司是地方卫生部门的第三产业，进医院有不小的优势。 由于严重的供过于求，药品市场的话语权天平转向医院，商业公司递上药品目录、宣传单页，医院药剂科直接勾画的采购方式开始改变。无论是医药商业公司，还是药企的医药代表，都需要付出一定成本才能抢到渠道。 在闻卓的记忆里，早些年跟药房打交道时，常送些鸡蛋、土特产，主任提单给主管院长签字并不难。“送大夫的也有意思，在包装上做文章，几盒药放在一个电饭煲里、或者搭一个保温杯，卖完之后就可以留下这些东西。” 尽管在2006年前，带金销售和商业行贿已屡见不鲜，但医院基本上还是正常的商业模式：增收减支。 对于医药商业公司来说，搞定医院院长（CEO）和药剂科(采购部)比搞定一众医生，交易成本小得多。 因为即便采购者胃口再大，也很少会索要进货价的几成来中饱私囊。“他绝对不会说，进1个亿的药，你按照15%给我。” 那时多方争夺公立医院渠道，除了台面下的关系、回扣，也需要明面上的价格竞争。在以医院为主体的招标集采中，医药商业公司、药企可以和医院谈价——以中标价为基础“谈扣”，也就是常听到的85扣、80扣（零售价的80%）。 对于医院院长、药事委员会成员而言，“可以直接打折的时候，采购方也要照顾面子，同样的药不能放着便宜的不要，采贵的。”中国医药企业管理协会一位分析人士讲道。闻卓也表达了相似的观点，“（负责采购的）院长能拿一点好处，但如果一种药，他选了85扣的，没选78扣的，那其他人就会质疑，这是市场生成的监督。” 作为药品经销商，关系、定价、服务等要素决定着其能拓展的市场范围；药品定价往往随行就市，考验着经销商的经营管理和谈判水平。“可以谈价钱时，采购量大、回款快的医院，经销商给的药价可以低一些。”2006年前，进货价、零售价之差，一度是医院可结余留用的部分，也是医院压低药品采购价的动力源泉。 随着医院竞相压价的推进，不少药品的实际采购价不到中标价的一半，这不仅让主导药品招标的相关机构颇为尴尬，50%的药品毛利率也给医院招来了“暴利”的质疑。 但医院留取多少进销差价方为合理？彼时，药品价格政策松松紧紧，10年里，国家计委（后为国家发改委）进行了21次行政降价，但结果仍不尽人意。2006年，国家发改委价格司直接卡住一个关键指标：收益率，规定医院对药品的顺价加成，最高不超过15%，初心是让利给患者（参见《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》（发改价格[2006]912号））。 但仅靠锁住“利润率”，并不能控制利润绝对值。 对医疗机构而言，获取同等利润值，只需将药品进货价做高。药价虚高自此失控，天价药物层出不穷。 另外，因为地市组织的药品招标采购乱象丛生，2005年国务院纠风办、卫生部开始推广四川以省为单位、政府主导的集中招标采购。 但招标却是只招资格和价格，一些低价药即便中标也是“只招不采”。 政策叠加的后果，是医院偏好使用高价药，药企力求高价中标。 对于经销商而言，曾经的降价营销不灵了，招标“准入”成为售药的头等大事，手眼通天的自然人和底价包销的大包商更加流行， 行业里常说的85扣、80扣，也变成了10扣、20扣。像闻卓这样做批发生意的经销商，一定程度上退变成配送商。
“谁拖得起账，就让谁配送”
省级药品集中招标采购，过程颇为复杂，需要药企提供多种文件。在没有仿制药一致性评价的时代，招标单位以原研、专利、美国FDA认证、欧盟CE认证、GMP药品、企业规模、科技进步奖等间接指标，辨别着药品质量。闻卓讲道，投标得讲清楚企业优势，需要准备一大堆文件，听说多到得用车去拉，很耗精力。 2007年，原卫生部出台了新《处方管理办法》，规定医疗机构采购药品需执行“一品两规”，即一个药品品种，注射剂型、口服剂型各不能超过2种。但一些省份在执行招标时，将“两规”认定为一种原研药，一种国产仿制药。 原研药售价高，在顺价加成15%的规则之下，医院可获取的利润绝对值相应也高。加上外资药企的品牌优势、有力推广，许多原研药即便过了专利期，在中国依然能维持高价、高市场份额。 当原研药占据一个中标名额后，众多国内药企要挤上招标的“独木桥”，不仅要中标，还要投出高价。 如此“技术活”催生了专门负责招标的自然人和代理商，他们往往拥有广泛的地政资源、人脉关系， 比如是当地卫生部门管理者的亲友。 随着招标的进行，与医院交易都按中标价，没有了批发价，各方开始压缩商业公司的利润，“因为觉得商业没啥用，推广都是我们自己干，药卖给你也不能怎么样，还得我们去搞医院、搞医生。于是就有人开始给商业公司10%的配送点，不再是批零差了，商业之间竞争又非常激烈，互相压价到只有5个点左右的毛利。”冯杭讲道， 这时候，一些商业公司的功能就变成了配送、回款、库存。和顺丰比起来，除了配送，医药中间商还需要垫资买货。 面对这种转变，闻卓感到很无奈，中标品种很稀缺，好多中标品种在自然人手上，想要配送得去求人、压价竞争，“钱都被药虫子（药贩子）赚走了”。上游没有议价空间，下游还得面对医院的拖款。 招标前，经销商还可以通过批发价让利、激励医院稍快些回款；招标后，无论回款快慢，医院支付的价款全无差异，自然没动力快速回款；再者为了争夺市场，一些经销商通过“延长账期”、主动承担财务成本，向医院让利。 “这个时候我们经销商很苦，其实是充当了金融机构的角色，一方面医院欠款拖很长时间，那谁有钱、能拖得起，就让谁配送，相当于我们就是垫款。另一方面，生产企业也需要一个机构在台前交易，自己不出面。”闻卓还是习惯自称“经销商”。
药价虚高，钱到底去哪儿了？
“正常药品代理价的话，一般最高是25扣，超过25扣就不好做了，也有30扣、35扣，但这样的品种竞争力就不强。”在医药流通公司从业多年、并对医药政策颇有研究的刘芃讲道。 药品实物，由药企找物流公司、通过干线物流发货到配送商的仓库，再由配送商送到各医院终端。但现金流和发票，可谓几经流转，刘芃“掰”开各环节， 仔细地算了笔账：底价20元、中标价100元的药，利益蛋糕怎么分？ 对配送商而言，行规是按照药品采购金额收配送点，按10%来算，配送商的采购价就是90元，以100元的中标价卖给医院，可赚到10元差价。除去仓储、物配、人力、药品损耗、以及向医院垫资的财务成本，配送商通常有1%-2%左右的净利润。 除去两端的成本，还有70%的利益空间，并非全由代理商拿了去。 代理商需要养两个团队：商务代表，负责疏通招标环节；医药代表，负责打通医院、医生。 医院卖药的利润率被锁死后，为了左右医生开处方的那支笔，药品销售逐渐走向“回扣竞争”，药品中标价的30%-35%需要给到医生，少数高毛品种可给到40%。 为什么给到如此高比例的回扣？ 刘芃讲道，国产仿制药中标价通常远低于原研药，原研药即便只提供7%-12%的回扣比例，绝对值也高于国产药；再加上原研药的品牌优势，国产药必须给出高比例回扣才有竞争力。 另外，医药代表需要销售抽成激励，通常抽点8%左右。再加上疏通招标部门、维护医院、药事委员会的费用，这3部分大概切去45%，不考虑税负的情况下，代理商老板剩下约25元的利润空间。 但，20扣药品代理商20元购进90元售出，中间70元的差价需要缴纳17%的增值税，11.9元，余下58.1元还要再缴纳25%的企业所得税14.52元，两项税负合计26.42元。如果代理商老板正常缴税，实际上是要亏掉1.42元。 没人会做亏本的生意，实际操作时，代理商会选择过票避税，并将钱洗成现金取出。 一些有零售业务的小型医药商业公司，承担起这一职能，而过票抽佣点也从最初的8%，涨到10%、甚至13%。 过票、避税具体如何操作？ 获得品种总经销权的代理商，会借由过票公司购买进项税票抵税。 比如过票公司A购买了价值100万的药品、并获得100万进项税发票。A司可能以95万的价格亏钱卖给某零售药房，但可以少开或不开发票，款项要求现金支付。对药房而言，无票药品的销售不进入企业账户，可直接打进老板个人账户。 此时，A司可以向要购买税票的代理商开具100万发票，进销相抵后，税负为0。倒卖税票一开始是8%的抽佣，去掉5%的价格亏损，还可以赚3%。代理商取得100万的进项税发票后，拿出部分发票抵扣70元的购销差价，26.42元的税负就可全部抵扣。相当于用8%的购票成本偷逃了26.42元的税负，而且还能洗出大量的用于回扣的现金。 几番算下来，10扣的药品，代理商能获得的份额约20%-25%；20扣药品，可获的剩余收入是中标价的10%-15%，这也解释了“35扣品种没有竞争力”。 2016年，原食药监总局颁布《关于整治药品流通领域违法经营行为的公告》（94号文），明确整治购销药品时，证、票、账、货、款不一致，药品未入库、设置账外账，使用银行个人账户往来等情形，使过票的难度和成本显著提高。在一些特殊情况下，过票点最高会开到13%。 在刘芃看来，流通环节有几票并非是药价虚高的根源，因为在经营流通之前，药价在招标时就已经定了下来。 “两票制”也无法降低药品价格，但是会催生成千上万个所谓的CSO，承担逃税洗钱职能，以支付“带金销售”的费用。
配送商的N种竞争，试图发现价格
尽管在药品流通环节中，配送商常被定位为“垫资的搬运工”，净利润很低，但竞争依然激烈。恰如刘芃所言， 做生意哪有挑肥拣瘦的，1分钱的生意也要做。 对于配送商而言，进入医院做生意，必须面对“开户”一关，如同供应商进超市的入场费。据了解，医院收取开户费，往往从几千元到数十万元不等。 在多方供应商都拥有GSP、药品经营许可资质的情况下，药品供货都按中标价，商业公司之间又是如何竞争？ 首先，经营的药械品种规格需要能够满足医疗机构的需求， 比如拥有精麻类药品的特许经营公司就会具备相对更强的竞争力。 再者，配送物流的硬件实力， 如物流中心设置、仓储、冷库面积、周转速率等，影响着配送的时效性。 除此之外，医院的结算账期较长，通常超过6个月，甚至1-2年， 现金流关系到医药商业公司的命脉， 因此账期管理、现金周转率成为重要指标。上市医药商业公司一方面运用应收账款资产证券化在财报中对应收进行终止确认，并通过银行保理业务，将公司应收账款收取、管理等权利转让，改善账面现金流；另一方面，发行超短融进行较低成本的融资，如7月上海医药兑付的期限90天的25亿超短融，票面利率仅为1.60%，实际兑付本息共计25.1亿元。 除了用多种方法改善资金周转率，众多医药商业公司不甘于只做“垫资+配送”， 曾尝试药品供应链延伸服务，也就是“药房托管”，通过独占或组合分配医院药房市场的方式，在一定程度上提高话语权、经营收益。 药房托管的历史最早可以追溯到2001年柳州医药和三九集团的合作；2006年南京在全市全面推行药房托管，至2007年南京医药在竞标中获得93%以上医院的药房托管权；2009年试点推行药品零加成后，药房成为医院的成本中心，药房托管再度兴起，华润、上药、国药、海王生物、嘉事堂及康美药业等都曾尝试过该业务，直到多省份叫停。 在“以药养医”体系中，药价所覆盖的利，既要供养医院，也需供养医生。当药品购销差价归零、医院绩效不佳时，热门科室医生仍可保证收入，但成本中心如药剂科、行政、后勤等部门人员却难有起色。药房托管，通过转移药品流通走向，将代理商大量输送给医生的利益，转变为由医药商业公司直接让利给医院。 药房托管过程中，医院是委托方，医药商业公司是受托方，按照正常的逻辑，医院应当向商业公司的托管服务付费。但现实却恰好相反， 医院作为强势方，将药房托管出去，要向配送商收取“租金”，包括：巨额的履约/质量保证现金、中标价基础上后退20%-40%的价格供货、一些区域还要求向病患让利5%-10%。 尽管条件严苛，但商业公司都会勉力竞争投标，因为这相当于医院100%或超70%的市场份额，如果被1-2家商业公司托管后，其它竞争者想再进入这个医院非常困难。 这是真投标，也是商业公司通过竞争发现价格的一种方式。 刘芃讲道，2016年他所在的公司曾竞标湖北一家医院的药房托管，测算后认为可以承担的底线是在中标价基础上让利40%，但投标时提出让利37%，考虑到在执行时还会遇到一些矛盾，拉高成本。最终竞争对手以40%的让利中标。 医药商业公司通过药房托管，进入到更深层的药品供应链服务中。在实施过程中，除了因抢占其它商业公司的份额而带来的同行竞争外；从利益链中受到挤压的医药代表和医生群体，也会进行抵制。从刘芃的观察来看，近几年的药房托管毛利率并不高，算下来净利润还是在1%左右。 2017年药房托管还在“东风之中”，上海医药在年报中披露共托管226家医院、新增97家；国药控股也披露下属公司非公开发行募资10.3亿用于医院供应链延伸、社区医院药房托管等。但2018年中，国药却表示：（药房托管）既不赚钱，又有政策风险。果然，2018年末，国家卫健委发文《关于加快药学服务高质量发展的意见》叫停承包、出租、向营利性企业承包药房。 药品第一终端的购销模式颇为“稳固”，难以撼动，但 在第二终端（零售药房）、第三终端（乡镇卫生院、社区门诊、诊所等），以OTC药品、普药为主的市场中，配送商与经销商的角色又合二为一，可以合法竞价销售， 其中代表企业是民营药品批发企业九州通。与另外几家头部医药商业公司不同，九州通有近7成的收入来自基层诊所、零售药店及分销商等，销往这些渠道的药品，价格是买卖双方谈出来的。 在北京九州通办公楼三楼100多平米的大厅里，上百位员工带着耳机，不停地接打电话，并在电脑系统上查询着药品信息，他们被称为“开票员”，承担着一项重要工作：和客户谈价。同一药品，根据客户的采购量、回款速度等，设置指导价格区间，开票员日常可依此向客户报价。 这部分业务的负责人向海艳做了10年的销售工作，她讲道，2006年前，流行给扣点卖，比如卖给诊所60扣、70扣；现在就是直接向客户报价。日常谈价的关键是懂市场、了解客户心理，市场上紧缺的、好询价的药，多给客户让一些利；信息不对称的品种则多赚一些。通过组合谈价推销，既让客户赚到钱，又能保证自己的毛利率。 对于一些大型连锁店，如金象大药房等，是药企直接与之谈好的二级价，那九州通就按约定好的点数开票售卖。 总结而言，当能够与终端买方谈价时，商业公司就是经销商；当价格确定时，承担的则是配送商职能。
“两票制”、带量采购，经销配送几多变局
医药圈讲有4大政策“尚方宝剑”，牵动着医药人的注意力，分别是：决定新药上市的药品审批审评政策、决定价格的药品价格管理办法、决定支付方式的医保政策、决定资格门槛的药品招投标。但 对于医药流通企业来说，真正卡脖子的政策当属“两票制”。 2016年4月国务院的常务工作会议上,明确了要把“两票制”变成未来医药行业核心的管理思想。2017年1月，国务院 《十三五深化医药卫生体制改革规划》提出，实施药品采购“两票制”改革：药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票，以两票代替之前的多票。 “‘两票制’前，购票的工作由代理商来做，工业就10块钱把药卖给他，所以药企账特别干净，纯利润可好看了。”冯杭讲道，现在销售额从10块变成100块，药企就要承担高开提钱的经营风险。 冲击之下，代理商、过票公司原有的洗钱产业链难以运转，低开高走变成高开高走。2015—2019年间， A股化药上市企业的销售费用率从20.23%增长至33%。有专家分析，药品一半的销售费用都是回扣，这意味着，每年有上千亿现金需要洗出来 （详见 《见招拆招30年，医药代表究竟是一股怎样的力量》 ）。 对于配送商而言，对医药的纯销业务比例扩大，调拨（分销）占比则因为“两票制”限制下降。 这令“垫款者”的现金流压力进一步加大，原本可由下一级分销商分担的回款压力上移， 11家上市医药流通企业平均应收应付天数剪刀差（根据wind数据整理），从2016年的19天提高到2019年的36天，上下游资金压力越来越大。
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