知名肝病专家王宇明：丙肝新药应尽快纳入医保

在丙肝新药DAA纳入基药目录后，希望其早日纳入医保体系的呼声越来越高。

丙型肝炎(丙肝)是一个威胁全球的重要肝病且长期存在，由于其高隐秘性、高漏诊率、高慢性化的特点，被业界称为“隐形杀手”。根据世界卫生组织（WHO）的统计，全球约有1.8亿人感染丙型肝炎病毒（HCV），每年新发病例3.5万例，未来20年内与HCV感染相关的病死率将持续增加。

在此背景下，最新发布的2018年版国家基本药物目录已将丙肝新药DAA纳入其中，显示出国家对于丙肝防治的日益重视，而这背后是业界专家和民众多年来持续不断的呼吁和推动。在丙肝新药DAA纳入基药目录后，希望其早日纳入医保体系的呼声越来越高。对此，笔者采访了全国知名肝病专家、陆军军医大学西南医院、重庆市公共卫生医疗救治中心肝病科首席专家王宇明教授。

全国知名肝病专家 王宇明

问：丙肝和乙肝都是导致肝硬化的主要原因，为什么我们总是厚此薄彼，一直忽视丙肝的危害呢？

王宇明：确实如此。医学界对丙肝这个疾病发现得非常晚，直到1989年才正式命名丙肝，此前称为非甲非乙型肝炎，后来才发现非甲非乙型肝炎又分为丙肝和戊肝。相比之下，我们对乙型肝炎的认识则要早很多，1965年Blumberg 在澳大利亚土著发病人当中发现了澳大利亚抗原，也就是我们所说的乙肝表面抗原（HBsAg）。然而，丙肝抗体只有一个，病毒含量非常低，致病力相对较弱，且中国的HCV主要是通过血液制品从国外传入的，所以我们对这个疾病认识得要晚一些。

丙肝患病早期往往没有感觉，肝炎的症状远没有乙肝厉害，丙肝病人基本上看不到肝衰竭发作，也没有很凶险的黄疸或肝细胞大片坏死，所以是一种惰性的疾病，病情隐秘，不易发觉。然而，事实上丙肝的危害很大，与乙肝一样具有肝炎-肝硬化-肝癌三部曲。很多患者都是从肝炎逐步发展到肝硬化甚至肝癌才发现患有丙肝。

问：对于丙肝防治，可否结合您多年的工作经验，分享一些实际案例？

王宇明：HCV主要经血途径传播，除了经典输血传播也包括性接触及传染注射等途径传染，比如共用注射器，或者透析时发生污染。还有一些吸毒者共用注射器及针头，都容易造成传染。其中，传染注射是我国暴发流行的主要原因。

有趣的是，每个丙肝患者都有自己的故事，这一点和乙肝不一样。因为很多乙肝患者是通过母婴渠道被传染的，即母亲是HBV携带患者，在围生期特别是分娩时传染给了孩子。所以这些患者说不清感染的具体细节，但大多数丙肝患者的病因却可以追溯出来。比如，我的患者中有一位已经得了乙肝肝硬化，经我追问他参加过1979年的自卫反击战，我问他以前是否曾做过手术输过血，他说：“当然，我身上至今还有很多弹片”。所以，我们在询问病史的时候，患者过去是否输过血、做过手术，在什么样的情况下进行的手术，都需要知道。

还有，以前我在西藏医疗队工作的时候，发现当地有的丙肝患者系输血所致可能是早年因为手术急需输血，就会有一群健康青年被临时调来献血。因为当时对丙肝这种疾病认识得晚，所以当时没有作为献血体检项目，就可能在这种情况下造成传染。

但随着发现的病例多了，我们对丙肝的重视程度也在提高，入伍体检项目早已纳入了丙肝，乙肝在透析、输血方面的检查和控制手段也比较严格了。但很多医院常规体检仍然没有纳入丙肝，主要因为公众认知度还是不够，认为威胁不大。

问：在您看来，丙肝防治的最大问题是什么？

王宇明：丙肝防治首先要从科普教育开始。我在美国霍普金斯大学著名的丙肝专家David Thomas教授指导下做过相关工作，所以回国后对丙肝的检查比较警觉。例如，数十几个丙肝患者此前在其他医生那里都没有被发现，后在我这里均被发现查出。由于临床医学有一种一元论的观点，所以即使作为医生，对具有相同传播途径乙肝与丙肝合并感染的警惕性还是不够高的，更何况公众。

为此，我们一方面要让公众知道丙肝筛查非常重要，另一方面更需要政府的足够重视。其实丙肝筛查是非常便宜的，花20几块钱可以筛查出一个重要疾病，而且还有很好的根治办法。由于它比乙肝更容易清除，非常值得政府在这方面加大投入。

近20年来，我们一直通过各种渠道呼吁各界对丙肝予以重视。我一直做讲座，写文章。在我任重庆市人大代表的五年中，还写了很多相关提案，很多都已经实现了，包括国家基药清单加入了乙肝和丙肝等药物，这让我感到很欣慰，觉得做这些工作还是有效果、有价值的。

问：近期互联网医疗新政出台，您怎么看？像医联这样的互联网平台，您认为未来能在哪些方面更好地发挥作用？

王宇明：互联网医疗的作用主要体现在科普教育上，也可以作为线下实体医疗服务的补充，比如病人的网上咨询，或者我们和当地医生联合会诊都被说明是卓有成效的可以达到事半功倍的效果。

然而，完全用互联网进行诊断治疗是不现实的，因为病人和医生没有面对面直接交流的机会，医生不能清晰地了解全部病情，病人如果希望医生在线回答所有问题也不现实，因为他们作为外行，无法通过在线得到充分的交流，更何况他们作为外行并不能直接执行医嘱。现在，病人对互联网医疗的需求很高，但作为医生，风险更高，压力更大，这实际上最终会转变成病人的风险。因此，尽管西方国家通讯工具十分先进，迄今几乎看不到互联网医疗的实施，更不可能取代实体医疗了。我曾经多次与西方国家的专家一起进行线上会诊，他们更多的是与我这个行家交流而不是与病人交流，也不会让病人与之网上交流，主要是担心这种形式的各种局限性。当前国家对互联网医疗进行规范和整治，也是看到了互联网医疗在发展中的出现一些现实问题，所以予以规范。我的想法是互联网要促进现在的医疗工作，而不是要取代现在的医疗工作。

问：未来丙肝防治工作的重点有哪些？

王宇明：三句话:“点面结合，普查普治，见子打子”。在筛查方面，应该是“点面结合”：“点”就是重点针对高危人群，像血液透析、输血的人群、性工作者等进行防治工作；“面”就是在体检中心及高发地区/医院把关；“普查普治”就是要保证所有患者查出疾病并能够接受治疗，当广泛筛查和广泛治疗得以实施后，再“查遗补漏”，发现一例治疗一例即“见子打子”，在原有聚乙二醇干扰素+利巴韦林即PR治疗的基础上，借助当前特效新药DAA，最终在我国根治并最后消灭HCV感染。基于上述策略，如果政府、民间、医疗机构、学术团体一起协作，这就会大大提升丙肝防治的效果。

在治疗方面，虽然丙肝药物(DAA)在部分发达地区已纳入医保,但远未普及。由于DAA疗效满意，当前丙肝治疗也有盲目扩大化的趋势。专科医生与非专科医生都在用相关的治疗手段，我们的一些患者甚至会接到一些来路不明的推广治疗的电话，甚至承诺“包医包治”和“无效退款”。如果治疗是在非正规的途径进行，就可能出现各种问题，甚至一些非专科医生在用药方面也不是很专业，容易使得丙肝治疗盲目化、扩大化、非专业化。例如，我见到一些仅仅是HCV阳性就用药的或对一些基因型不当用药，其用法、检测均不规范。因此，还是建议病人一定要到专业、正规的医院，通过专家的指导安排治疗，以期最终达到一劳永逸的目的。