很多有强迫症状的患者看过不少医生，但大夫们的意见不太一致：
有的诊断为强迫症，有的说是精神病性障碍，有的怀疑是精神分裂症早期，而大部分患者都共病抑郁症、甚至被诊断双相障碍……
抑郁症和双相障碍这两个情绪障碍相对好理解，强迫症影响患者的社会功能，很可能引起极大的痛苦，往往就会导致、或加重原有的情绪问题。当情绪症状比强迫症状更突出、更迫切时，便通常被作为优先诊断。
那为什么强迫症状又会跟精神病性障碍、精神分裂症等疾病扯上关系呢？
一是因为患者病情本身就在变化，到不同医院就诊时，其突出症状很可能不一样，导致医生有不同看法；二是因为国内外不同的诊断体系，导致不同医生对强迫症状的理解不同。而且，就算是同一诊断体系，强迫症的诊断也是不断地发生变化的。
这篇文章就着重谈一下强迫症的诊断发展历程和其中的争议。
01、三大诊断体系对强迫症的不同理解
目前，我国临床中对精神心理障碍的诊断和理解有3个不同体系——世卫组织发布的《国际疾病分类》标准，即ICD系列；
美国精神医学学会发布的《精神障碍诊断与统计手册》，即DSM系列；
还有我国中华医学会制定的《中国精神疾病分类与诊断标准》，即CCMD系列。
其中，前两个体系又是国际上的权威标准，在临床中应用更多，如现时的DSM-5和ICD-10（ICD-11已经发布预览版，但具体标准未出台，仍未正式投入临床上使用）。CCMD最近的就是第三版（2001年制定），据说不再更新，国内精神科临床大夫以后执行的诊断标准主要是ICD。
先来看看ICD-10和DSM-5中对于强迫障碍的核心诊断标准有何不同。
ICD-10 强迫性障碍
症状特点：
（1）必须是被看作患者自己的思维或冲动
（2）必须至少有一种思维或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其它症状加以抵制
（3）实施动作的想法本身是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）
时间标准：必须在连续两周的大多数日子里
程度标准：影响社会生活
DSM-5强迫症
A. 具有强迫思维、强迫行为，或两者皆有。
强迫思维被定义为以下1和2：
1. 在该障碍的某些时间内，感受到反复的、持续性的、侵入性的和不必要的想法、冲动或表象，大多数个体会引起焦虑或痛苦
2. 个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或表象，或用其它一些想法或行为来中和它们（例如，通过某种强迫行为）
强迫行为被定义为以下1和2：
1. 重复行为（例如洗手、排序、核对）或精神活动（例如祈祷、计数、反复默诵字词）。个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的
2. 重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事件或情况；然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或明显是过度的
B. 强迫思维或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗一小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其它重要功能方面的损害
标注：
自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的
自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的
无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的
很明显，DSM-5的定义比ICD-10的详细得多。而且，DSM-5将强迫症看作强迫思维和强迫行为两个成分，阐述了两者的区别和联系；但ICD-10更多地强调两者的共同特质，抵制和不愉快感。
另一个显著的区别是关于自知力的问题。
在ICD-10中，强调了患者起码要对其中一个强迫症症状“徒劳地加以抵制”，也就是说患者意识到这是不必要的、荒谬的，但无法控制。换言之，ICD-10认为强迫症患者必须至少对其中一个症状是有反强迫意识的。
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而DSM-5里面加入了关于自知力的标注，说明了有些强迫症患者并不认为自己的强迫思维、行为是没有必要的，甚至可达到妄想的地步。
而且，里面说“大多数个体会引起焦虑或痛苦”，也就是说，DSM-5承认有些强迫症患者并没有因为症状而感到痛苦，或者只是轻度的痛苦。
在症状持续的时间方面，DSM-5并没有提及，但ICD-10认为需达到2周。而在CCMD-3里面，病程标准至少是3个月，而且CCMD-3也要求强迫症必须有反强迫观念。
在这里分析了这么多诊断标准，非专业的读者们读起来可能有些吃力，但最核心的观点就是，在这主流的3个诊断体系里面，对强迫症的看法和诊断标准是不同的，即使面对同一时期的同一个患者，不同的体系也会得出不同的结论。
比方说，如果一个患者有非常突出的强迫行为，洗手一定要持续半小时，影响到了生活，病程是2个月。那按照CCMD-3的话，他还不能诊断为强迫症，那可能就会根据他的情绪和别的症状，诊断为焦虑症或抑郁症，或视为强迫症观察等等。
医生又问患者，你自己知道这个行为是没有必要的吗？
如果患者回答：我知道，我试过忍住，但控制不了。
那明显他是自知力较完整的，按照ICD-10，基本可以诊断为强迫症了。
但如果患者回答，我觉得手上沾了很多细菌，洗手不到半小时，我会患上艾滋病之类的绝症，虽然是有点影响生活，但还是有必要洗的。这次看病主要是我家人觉得我不正常……
很明显，他是自知力是缺失的。按照DSM-5，他仍可被诊断为强迫症，标注为自知力差。
可如果按照ICD-10和CCDM-3，医生可能就会排除强迫症，因为他没有反强迫。那诊断什么呢，这个问题就大了，医生可能考虑他是精神病性障碍或精神分裂症早期，这可是重性精神病。
02、关于“自知力”的变革
为什么患者有没有自知力、有没有“反强迫”会令诊断完全不同？这就涉及精神科对强迫症理解的变迁。
其实，不仅是ICD-10和CCMD-3，还有DSM-5的上一版即DSM-4中，也认为强迫症是必须有“反强迫的”。
我翻阅文献资料时，留意到2013年一本医学杂志上刊登的一封《读者来信》，是安徽的一名精神科医生的来信。他提问：强迫症状不仅见于强迫症，也见于精神分裂症、心境障碍和恐怖症，鉴别起来比较困难，它们与强迫症如何鉴别？
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杂志编辑部让国内有名的精神科专家、南京医科大学附属脑科医院的喻东山教授作出解答。
喻东山说，精神分裂症的强迫症状有这些特点：第一，无自知力，或自制力差，不感痛苦，无求知欲，这就倾向考虑精神分裂症；第二，内容荒谬，可成为挖掘分裂症状的线索；第三，患者一旦检出孤立与强迫之外的精神病性症状，就诊断为伴强迫特征的精神分裂症。
虽然这是2013年的文献，仅代表喻东山教授当时的观点，但直到现在精神科中还有很多医生持有这样的观念。更何况，ICD-10和CCMD-3并未被真正地淘汰，仍是临床中重要的参考指南。
如果这部分医生发现患者对强迫行为或思维没有自知力，所持有的观念很荒谬，并没有深入了解背后的心理活动或者经历，便可能判定此属妄想；甚至不排除有的患者因强迫思维严重，情绪过于焦虑，出现短暂性的幻觉。
妄想、幻觉都是精神病性症状，患者一出现此类症状，又没有其它更突出的别的疾病指征，很多医生便会考虑精神病性障碍和精神分裂症。
所以，强迫症和精神分裂症的鉴别诊断一直是临床中的难题。
我在诊疗中遇到很多患者有强迫症状，尤其是青少年患者，由于他们的心智仍未成熟，或受到一些信息的误导形成了错误认知，所以没有明显的反强迫观念。但除此之外，他们的思维情绪、情绪反应都正常，却被其它机构诊断为“精神分裂症（观察）”。这令患者、家属非常不解，心理压力很大。这里面很可能就是鉴别诊断出了问题。
但值得期待的是，不仅DSM-5，在即将投入使用的ICD-11中了这个问题得到了纠正，添加了强迫症不同程度自知力的标注。这是一个重要的进步。
在国内最新的精神科巨著《沈渔邨精神病学第6版》中，其谈及强迫症与精神分裂症的鉴别诊断时，也特意指出，强迫症内容的荒谬程度不能一概而论：
有些强迫症患者的症状和观念看起来十分荒谬，但一经追溯其发生的根源，却是可以理解的，所以当医生遇到有荒谬内容的强迫症状时，一定要追求根源，从内心深处了解患者的真实认识和态度。
因此随着新诊断标准的出台，精神科医生的观念的逐步改变，将有更多有强迫症状的患者能得到更准确的诊断，因强迫症状而被诊断为精神分裂症或精神病性障碍的患者将大大减少！
所以关于“自知力”的变革说明了什么？说明哪怕在同一个诊断体系里面，对强迫症的看法和诊断标准也是不断变化、不断推翻的。
这样的例子还有很多，就像在DSM-4中，强迫症诊断的依据应达到“1天花费时间在1小时以上”。这引发了很大的临床争议，很多专家认为这个分界点过于僵化，于是在DSM-5中就被取消了，不再强调每天花费的时间。
03、强迫谱系障碍的纷争
强迫症与焦虑障碍、强迫谱系障碍三者之间的关系，也一直是争议的焦点。
我在强迫症系列的开篇文章里提到，在DSM-4中，强迫及相关障碍被归于焦虑障碍的章节中。但在2013年公布的DSM-5中，强迫及相关障碍独立了出来。官方给出的修改原因是：焦虑障碍和强迫障碍的症状表现的侧重点不同。
我并不认同这样的分类方法。因为根据我们晴日心身医疗的临床实践，尤其是我们利用深度催眠下病理性修复技术对强迫症状作出处理时发现，强迫症状背后的核心情绪是焦虑，其程度比广泛性焦虑障碍更高，但弱于恐惧症和惊恐障碍，再与病理性记忆形成时的特定行为和扭曲的认知相结合，便发展至强迫症状。
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所以，将强迫障碍从焦虑障碍里分出来并没有实质的意义，甚至还与其心理根源有背道而驰的危险。
不仅我持有异议，很多学者也是，这个问题在学界也一直达不成共识。
有研究者对国际上强迫症研究领域的专家们进行问卷调查：强迫症是否应移出 DSM 的焦虑障碍类？一共有187 位学者参与调查, 其中 60%的学者认为强迫症应与焦虑障碍分开, 另外 40%不同意。
精神病学家和其他领域的专业人员观点差异很明显，75%的精神病学家支持二者分开, 其他专业人士中只有 40%~45%支持二者分开。
其中，同意强迫症不是焦虑障碍的最常见理由是, 强迫思维和强迫行为才是强迫症的基本症状, 而不是焦虑。不同意的常见理由是相似的治疗方法对强迫症和其他焦虑障碍（如广泛性焦虑障碍、社交恐惧）均有效果。
其实，精神科中过于注重疾病的外显症状，总是根据外显行为的相似性来对进行归纳分类（典型的症状学思路），这是非常表浅的。因为如果只看外显行为，很多疾病都能被放在一起。
就像在2008年曾有学者提出，强迫谱系障碍应包括与强迫症的发病及临床表现有一定相似性的精神疾病，如进食障碍、躯体变形障碍、疑病症、抽动障碍、病理性赌博等。
这个分类是非常不科学的，病理性赌博明明是因为心理渴求，实施行为时有兴奋和愉悦感，这与强迫行为实施后仅是缓解焦虑是完全不一样的，后来赌博障碍被列入了成瘾障碍章节。
让进食障碍也类似，暴食、贪食时有非常愉悦的体验，有学者认为是一种“食物成瘾”，跟强迫症的心理特质是不一致的。
包括现时DSM-5和ICD-11中，将囤积障碍、拔毛障碍也归入强迫及相关障碍，认为它们在行为上具有共性，这也是典型的只看症状，不看内在。其实，这三者的心理根源有着本质的区别。
所以，现在回头看2008年的所谓强迫谱系障碍，我认为非常荒谬；以后我们回头看现在DSM-5和ICD-11中的强迫及相关障碍，也很可能会觉得可笑。
更何况，即使是现在，DSM-5和ICD-11的具体分类也是“打架”的，并不完全一致。
两种诊断体系中包含的强迫与相关障碍并不完全相同
因此，无论是临床精神科医生，还是患者、家属群体，都要意识到我们对强迫症的理解和诊断是不断演变的，不要把现在的所谓权威指南当作真理，甚至将其神化。医生们应更关注每个患者的不同特质、症状背后的心理活动和个性化治疗。
患者和家属发现不同医生有不同的诊断时，也不需感到太大的困惑，这本来就是有争议的；也不必因为诊断看起来非常严重而感到过度的焦虑、恐惧，而应保持理性。
对于家长，尤其要关注疾病背后的心理根源和家庭问题，反省自身，懂得如何帮助患者缓解症状，加快康复，后续分析强迫症的康复时，我会对这个问题进行分析。
参考文献：
1、沈渔邨精神病学第6版，主编陆林
2、精神障碍诊断与统计手册第5版，美国精神医学学会编著（DSM-5）
3、强迫症诊断研究的新变化，孙凌等，心理科学进展，2013年第21卷第6期
4、强迫症的鉴别诊断——读者来信，临床精神医学杂志2013年第23卷第4期
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