2022/7/29 闫安
《医疗保障法》征求意见稿已发布一年，面临出台。
日前，全国人大常委、全国人大内务司法委员，中国社会保障学会会长郑功成教授带队奔赴湖北省、地、市、县就“医保改革与发展”“多层次医保体系建设”“中药招采”等做专题调研。此次调研，先后听取了湖北省、市、县医保部门及黄冈市、蕲春县政府负责人和省银保监局、省慈善总会、商业保险公司、有关医院代表的意见建议并进行了深入交流。
中国社会保障学会是经国务院批准，由全国社会保障及相关领域专家学者组成，秉持公平正义、共建共享价值取向，促进理论繁荣、助力制度建设、推动社会保障体系建设为宗旨。此次调研结论，具有权威性、代表性。
结合中国社会保障学会官网报道，个人对郑功成教授“医保改革”“多层次医保体系”方面的省地市县研讨内容与郑教授总结发言，部分结论有不同认识，与郑教授商榷如下。
一、如何理解“多层次医疗保障体系”的制度定位与内涵？
湖北省地市医保官员、监管机构、相关主体，从不同角度提出各自视角看法，“制度关系不清”“社商合作界限模糊”“多层次医保体系边界不清、供给不足、衔接不畅”等是有代表性的观点。
郑功成教授总结发言指出，“保障功能强大的基本医保制度是基础，商业健康保险应当是在此基础上的锦上添花；慈善医疗则是对基本医保制度补救性社会措施，属于雪中送炭。”他同时指出，“商业健康保险发展遵循市场法则，应当将有消费能力的先富群体作为目标客户，拓展健康服务等增值性业务。而慈善医疗建立在自愿捐献基础之上，遵循社会法则，应当促进慈善资源和法定医保资源的有效对接。”
个人既不同意发言嘉宾对多层次医疗保障体系“制度定位不清”笼统说法；也不同意郑功成教授简单归纳的“商保是锦上添花和先富群体市场定位，慈善医疗是雪中送炭和法定医保资源有效对接”之总结。
多层次医保体系制度定位问题，从政策法规时间序列上看，先后有2019年12月的《基本医疗卫生与健康促进法》；2020年2月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》；2021年3月国务院《“十四五”全民医疗保障规划》；2021年6月《医疗保障法（征求意见稿）》等。
最早的《基本医疗卫生与健康促进法》表述为“国家建立以基本医疗为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次医疗保险体系。”
之后上述“深化医疗保障制度改革意见”“十四五医疗保障规划”“医保法征求意见稿”等都统一表述为“全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”
因此，不能说多层次医保体系制度定位不清。出现理解不一、歧义，主要原因是多层次保障、多经办主体参与、多部门介入、需求多元化，涉及政府、市场、社会等多重利益主体，又要“共建、共治、共享”，这是高质量发展的治理挑战，更需要各界统一达成共识为前提。
个人认为，首先，应该围绕中共中央 国务院“深化医疗保障制度改革意见”以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感的指导思想；其次，围绕医保治理社会化、法治化、标准化、智能化，系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性等基本原则；第三，以“指导思想”“基本原则”为建设与完善多层次医疗保障体系等根本出发点，否则，很容易“盲人摸象”“各说各话”。
分而论之。
例如一，商业健康保险定位问题。
郑教授所言“商业健康保险服务先富群体目标市场”，就难谈充分发挥保险业“社会稳定器、经济助推器”，服务国家治理需要重任，反而容易加大贫富差距，不利于普惠保障与共同富裕。
据华经产业研究院发布的《2021-2026年中国保险行业市场深度分析及“十四五”规划战略分析报告》人身险主要包括寿险、健康险和人身意外伤害险。2020年我国人身险保费总收入为33329亿元，其中寿险保费收入占比为71.96%，健康险和人身意外险占比分别为24.52%和3.52%。2020年我国人身险的赔付金额为6952亿元，寿险和健康险的赔付支出占比分别达到了53.44%和42.02%。
商业健康保险有着盈利性经营要求和有钱、年轻、健康等郑功成教授所言等“先富群体”市场定位和客户选择性，“多收少赔”是基本规律。非营利、人合性、会员制互助保险组织是国际上与营利性、资合性、股份制商业保险公司均衡发展等主流保险形式。是基于同质风险保障需求等单位或个人，由全体会员持有，以互助合作方式为会员提供保险服务的组织。
以法国MGEN教师互助保险组织为例，如下图所示。充分发挥了互助保险组织非营利金融服务属性，平均赔付率在90%水平，相当于我国社会公益组织90%支出，10%管理费水平。而我国商业健康险2020年行业赔付支出水平仅占42%。中外差异巨大，反映我国金融保险供给侧亟需发展服务国家多层次医疗保障体系和国家治理需要的非营利互助保险组织。
例如二，慈善医疗定位问题。
郑教授所言“自愿捐献等慈善医疗与基本医疗对接和雪中送炭”，其长效机制与保障效率需要评估，正如湖北省慈善总会针对因病返贫致贫，2017年到现在，筹款总额仅仅“2.5亿元，惠及2.5万患者”，没有建立“慈善救助中各主体的衔接机制”是关键，即“长效输血造血机制”，仅仅依靠“个人自愿捐献”显然无法满足保障体系制度要求。
例如三，“三重保障”中，基本医疗保险之外的医疗救助、大病保险制度定位问题。
政府层面组织实施的基本医疗保险之外等医疗救助，及补充性的大病保险，才是“兜底性”的“雪中送炭”，才是防止因病返贫致贫的根本性制度保障，而不是郑教授所言与法定医保资源有效对接的慈善医疗，更不是给先富群体服务等商业健康保险。
尘肺病是头号职业病，有色资源大省及劳务输出大省的湖南，职业病防治形势较严峻，30多个行业都发生过职业病，特别是煤矿、非煤矿山、有色、建材、冶金、化工、机械等行业，尘肺病例占全省职业病的90.3%。湖南省从2017年开始，在全国率先启动“尘肺病农民工基本医疗救治救助”。 筹措专项资金，不断优化无责任主体农民工基本医疗救治救助方案，持续推动开展尘肺病农民工基本医疗救治救助民生项目工作。出台了《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，巩固医保脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略，建立健全防止因病返贫致贫的长效机制，起草印发了《湖南省医疗救助办法》。
国家卫健委披露信息显示，我国建档立卡贫困户中，因病致贫、因病返贫的比例在42%以上。基本上都是所在家庭主要劳动力，患病不但要发生治疗费用，还会因为丧失劳动能力而直接影响创收，使家庭陷入贫病交加境地。
因此，同样基于防止因病致贫返贫目的，政府层面主导的大病保险、城惠保、新农合保险，以及补充工伤保险等，均应秉持非营利原则。
综上，梳理一下，既然政策面已经有了统一和明确的“多层次医疗保障体系”指导思想、基本原则、制度体系，之所以有“模糊认知”，问题恰在于“多层次”内涵理解上存在“脱离”和“歧义”。
引申出来等问题是，如何确定多层次医疗保障体系中，政府、市场、社会等法制化社会治理问题。
二、政府、社会、市场在多层次医疗保障体系中的法律定位、有序衔接、共同发展、协同保障
2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》中要求“坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。”
《民法典》是我国法律体系也是市场经济的基本法，是第一部以法典命名的法律，被称为"社会生活的百科全书"。《民法典》将法人组织分为营利法人、非营利法人和特别法人三大类。
其中，机关法人是指依法行使国家权力，并因行使国家权力的需要而享有相应的民事权利能力和民事行为能力的国家机关。而营利法人与非营利法人主要区别在于设立的目的不同，即是否有利于实现组织成员利益或是否满足公共利益需要。正如股份制商业保险公司属于股东所有的营利性目的法人，而人合性互助保险组织属于会员所有的非营利法人，这在原中国保监会《相互保险组织监管试行办法》及答记者问中有详细解读。非营利法人组织包括社会互益（互助）组织和社会公益组织。
显然，就多层次医疗保障体系而言，政府层面组织实施的，包括主干的基本医疗保险、兜底的医疗救助、大病保险、新农合等属于“特别法人”范畴；补充医疗保险、补充工伤保险、慈善捐赠、医疗互助、城惠保等属于“非营利法人”范畴；商业健康保险属于“营利法人范畴”。
如此，在明确多层次医疗保障体系目的、目标基础上，梳理与逻辑是，需要建立对应法人的多层次经办体系——多层次支付体系——多层次医疗保障产品与服务体系——多层次法人自治、行业自律、政府监管、社会监督体系等。结合中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》对多层次医疗保障体系的定义和要求，如下表所示：
三、对“商业健康保险与慈善医疗两大制度性缺失问题”的认识
在医保改革与发展专题座谈会上，郑功成教授总结强调要“真正补上商业健康保险、慈善医疗两大制度性缺失”。
慈善医疗，顾名思义，是民政部监管的慈善组织提供的非营利医疗救助活动。慈善医疗服务主体是具备服务能力的各类医院和健康服务组织。
民政部办公厅《关于加强慈善医疗救助活动监管的通知》“依法查处以慈善医疗救助名义开展的非法营利活动”，要求“慈善组织开展慈善医疗救助活动，应当坚持公开、公平、公正的原则，对合作医疗机构的资质、医疗水平、费用价格、社会评价等进行全面评估，及时完整公开活动相关信息和沟通反馈渠道，明确慈善医疗救助对象范围、资助内容和资助标准。慈善组织应当规范合作医疗机构诊疗行为，对擅自增加医疗项目、提高诊疗费用，为收取额外费用进行过度治疗的，慈善组织应当要求医疗机构及时进行整改或者停止合作。”
可见，各类各级医院是慈善医疗服务主体，《基本医疗卫生与健康促进法》明确“医疗公益化、健康产业化”原则，医疗公益化属性要求，本身就是慈善医疗实质所在。因此，“医保、医疗、医药”三医联动改革，不仅是关慈善医疗制度性问题，也关系到商业健康保险制度性问题。
2022年7月14日，全国医改电视电话会议指出，深化医改要深入推广三明医改经验，深化“医疗、医保、医药”联动改革，持续推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心。三明医改制度设计目标和成功经验，在于“必须要让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高，真正实现以健康为中心。”
如上图所示，原卫生部深化医药卫生体制改革领导小组办公室2011年8月29日提出以健康为中心的保险和医疗服务一体化改革方案，指出采取医疗保险和医疗服务统一管理模式，坚持预防为主、防治结合的理念，有利于加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本，有利于推进我国医药卫生体制改革。
通过实施“三个整合”，建立“医患保”三方利益统一体。即医疗保险与医疗服务提供的整合；供方和需方利益的整合。医疗健康服务提供模式的纵向和横向整合。实际上，也是“三明医改”的核心内容。
中国银保监会《健康保险管理办法》鼓励将健康保险与健康管理相结合，为“保险+服务”模式创新，提供有力政策条件。
2021年，国务院办公厅印发《关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》，要求“探索符合中医药特点的医保支付方式，发挥中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价。”“鼓励商业保险公司推出中医药特色健康保险产品，建立保险公司与中医药机构的信息对接机制。支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务。”
综上所述，老龄化社会高质量发展新阶段，立足内需主体大健康养老产业，以人民健康为中心，“不为病而病，不为保而保”，是国家医疗改革围绕医疗做公益，创新商业模式，以医疗保险支付为杠杆支点，做大、做强、做优健康产业，是未来行业发展趋势。
就多层次医疗保障体系而言，需要分层、分类施策，明确多层次保障不同的制度定位、经办目的、经办主体、支付方式、产品服务，进而实现不同层次之间的有序衔接、协同保障和共同发展。
“上医治未病”“中医治预病”“下医治已病”是国粹；计划经济时代基层赤脚医生、社区保健站、公立医院覆盖城乡，成绩举世瞩目；市场经济时代，多层次医疗保障体系，覆盖了政府层面提供的基本医疗保险等公共品，社会层面提供的非营利性补充医疗健康保险服务，以及市场层面提供的个性化、多样化选择的商业健康保险。
“三医联动”与深化医改，回归医疗卫生与健康中国战略的公益属性。金融是跨时空市场要素与资源配置的核心，保险业作为“社会稳定器、经济助推器”，通过“金融保险改革”，增量和协同创新，促进“6亿人月入1000元”普惠医疗保障、防止因病致贫返贫，促进共同富裕。
数字经济时代，《基本医疗卫生与健康促进法》“医疗公益化、健康产业化”原则，需要创新商业模式，形成健康为中心，医患保利益一致化、互助保险会员组织非营利化、健康保险与健康管理服务一体化的机制保障。
作为支付方的保险业，需要打造与匹配多层次医疗保障体系的多层次市场、多层次支付、多层次商品与服务。促进多层次医疗保障体系完善，包括公共品的政府层面基本医疗与兜底救助领域；准公共品补充医疗保险、慈善捐赠、医疗互助等领域；私人物品商业健康保险服务等领域。
简言之：
持牌金融机构，不主要是股东合法牟利工具，过度强调商业保险服务“先富人群”，等于否定金融中性，否定金融的政治性和人民性。金融活，经济活。金融稳，经济稳。保险业更是“社会稳定器，经济助推器”。迫切需要供给侧互助金融保险创新，促进多层次医疗保障体系建设，服务国家治理需要，普惠保障防止因病致贫返贫，促进共同富裕。
“医改+保改”
=“不为病而病””不为保而保”
=“三医联动”（医疗、医药、医保）
=医疗公益化、健康产业化、创新商业模式
=供给侧增量创新，发挥非营利互助保险组织独特的金融属性、社会属性、服务属性、科技属性、保障属性
=完善多层次医疗保障体系，以人民健康为中心
=服务人民美好生活需要，防止因病致贫返贫，政府、社会、市场协同，促进共同富裕