2022-02-08
郁证病在三阳
案例纪某，女，41岁。2010年3月18日初诊。
半年前因家庭变故起病，胁痛胸闷，心烦失眠，周身不适。
就诊于多家医院，行相关检查，未发现明确“病灶”。口服中药及中成药，无明显疗效。
诊见：两胁不舒，右胁胀痛明显，胸闷不舒，腰酸腰痛，时有头痛，心烦急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，纳食无味，大便偏干。舌苔白，脉细弦。
依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现，辨为少阳病无疑。
结合大便偏干，似可辨为少阳、阳明合病。
但需注意，少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干，并非必合阳明。
而脉不浮，不恶寒，辨出太阳病更属无所依据。
这时候，需要我们换一个角度去思考：患者语不低，体不弱，无四逆，绝非三阴病。
在三阳病中，少阳病证凸显无疑，而诸症表现为上下表里的气血不得流畅，少阳之表即太阳，少阳之里即阳明，在调和中开表通里，三阳并治，不失为流畅气血之佳法。
方中特意加炙甘草者，重在缓急。
综合而言，辨六经属太阳、少阳、阳明合病。
辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。
处方：柴胡12g，黄芩10g，枳实10g，白芍10g，清半夏15g，桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁10g，茯苓12g，生大黄6g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚。2剂，水煎服。
2010年3月20日二诊：诸症好转，大便转畅，胁痛、胸满、烦躁减轻，口不苦。舌苔白，脉细弦。
药后显效，也反证上诊辨证无误。
七情致病，非胀即痛，周身不适，病已半年，如从时方辨证法，可从气滞血瘀入手，施以理气活血之法。
经方家也考虑到瘀滞，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六经，六经不明，瘀血无从着落。
二诊症减便畅，故不用大柴胡汤而改用四逆散。
女子久病，随着瘀滞的流通，治疗需要顾及水血之变，故合用当归芍药散。
综合而言，辨六经属太阳、少阳、太阴合病。
辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证。
处方：柴胡12g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，茯苓12g，泽泻12g，苍术10g，桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁10g。7剂，水煎服。
2010年3月27日三诊：诸症持续好转，睡眠基本正常，烦躁、胸满闷俱不明显，仍感两胁及腰部不适，晚上有口干、口苦。纳食尚可，大小便正常，手足温。舌苔白，脉细弦。
考虑到太阳之表仍然不畅，故取用了柴胡桂枝汤，也反证了首诊辨为太阳的正确性。
同上诊一样，女子久病，随着瘀滞的流通，治疗需要顾及水血之变，故仍和上诊一样，合用当归芍药散。
综合而言，辨六经属太阳、少阳、太阴合病。
辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证。
处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，茯苓12g，泽泻12g，苍术10g，生姜15g，大枣4枚。7剂，水煎服。
药后无不适，停药。
体会
1.对“辨证论治”的思考
本案患者西医检查、诊断几乎“无病”，治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”。
我们必须承认，这一类患者的病痛是非常明显的，是严重影响患者生活、工作和休息的。
并且，这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。
根据症状反应，采用中医辨证论治，往往能在较短的时问内为患者解除痛苦，恢复其正常的工作、生活。正如本案，仅用3诊，服药16剂，即告痊愈。
从本案中，我们似乎可以看到，中医治疗的着眼点并不像西医治疗针对具体病灶和靶点，而是着眼于整个患病机体，针对患病机体所出现的症状进行干预与调整。
以计算机作类比，计算机由硬件系统和软件系统组成，硬件系统是可视的、可更换的，而软件系统是不可视的。
人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组成，并且远比计算机复杂。
伴随着人体解剖学的发展，人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱，甚至于大部分都可 以做到“可视”、“可更换”。
但人体软件系统的复杂性，软件系统病变的广泛性和复杂性，远远超出了硬件系统，甚至超出了医学研究者们的想象。
当我们困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时，蓦然回首，我们会诧异于中医的缔造者和传承者们以其高超的智慧，创造并且丰富了一系列认识和干预（治疗）人体软件系统病变的方法，其中之一就是辨证论治。
2.关于大柴胡汤方证
大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
又见于第136条和第165条。一般认为，本方具有和解少阳，通下阳明的作用，用治少阳、阳明合（并）病者。
冯老在《解读张仲景医学》一书中对其方解是：“病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以驱邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之。加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。”
本方证的辨证要点是：“胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。”
值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可谓别开生面。
3.关于四逆散方证
四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”
本方临床使用极广，但多从脏腑辨证使用，常用其功效为疏肝和脾、调和气血等。从六经辨证认识，有注家将其作为调和“阴枢”的主方。
冯老认为，本方证实属少阳病。但何以少阳病方证，条文中冠之以“少阴病”呢？
冯老在《解读张仲景医学》一书中分析，可能有两个原因，一是“原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也”。
二是“由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加以鉴别也”。
对本方的使用，可与大柴胡汤证合参：“凡形似大柴胡汤证，不呕且不可下者，大都宜本方。”
胡希恕先生认为，四逆散与大柴胡汤密切相关，四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半
2022-02-09
郁证也见少阴病
案例王某，女，47岁。2010年3月24日初诊。
患者系安徽人，专门来京找冯老诊病。自述主要需要解决两种病，一是多年的“抑郁症”，长期失眠、急躁、不会高兴；二是去年2月诊断出“类风湿性关节炎”，周身关节疼痛，晨起手指僵硬。
诊见：失眠（长期依赖安眠药），面色惨淡，郁郁不乐，时或急躁，恶风畏寒，阵冷阵热，手足凉，手心热，胁痛脘痞，背冷牙衄，手指近端关节疼痛、晨僵，肘、膝关节疼痛，腰痛，口中和，不喜饮。舌苔白，脉右细左沉细弦。
本案可谓“诸症百出”，患者主诉为失眠、关节疼痛，极易诱导医生从调理气血、解郁安神，或从祛风除湿、散寒通痹入手治疗。
而冯老径直抓住其汗出、恶风、畏寒、口中和，直断为太阴病表阴证，选用桂枝加附子汤。
同时加用生黄芪以加强实表之力，冯老常说“黄芪证是一表证”。
左脉沉细弦，苔白，脘痞，考虑有寒饮内停，故加用茯苓、苍术温化寒饮。
综合而言，辨六经属少阴病，辨方证属桂枝加附子汤加茯苓、苍术、生黄芪证。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，制附子10g，茯苓15g，苍术15g，生黄芪15g，生姜15g，大枣4枚。15剂，水煎服。
2010年4月14日二诊：患者面带喜色。诉说煎服中药无数，多为量大味劣、难以下咽者。
而本次所服中药，量小易煎，且入口就感舒服，下咽入胃有全身温暖、舒畅的感觉。服用第4剂后睡眠就明显好转了。
诊见汗出、恶风、畏寒明显减轻，关节疼痛减轻，胁痛、胃痞已不明显，仍口中和，不喜饮，但手心热、牙衄仍有。舌苔白，脉细弦。
考虑有饮邪化热，加用生地炭、防己以治饮热。
上方制附子改为12g，加生地炭15g，防己10g。14剂，水煎服。
2010年5月5日三诊：患者自述：“我的抑郁症好了，现在只剩关节炎了，大夫给我治关节炎就行了。”
诊见睡眠基本正常，不需服用安眠药。汗出、恶风、畏寒俱不明显，胁脘不适，尚有牙衄，口中和，纳食可，二便调，关节疼痛、晨僵较前减轻。舌苔白，脉细弦。
上方制附子改为15g，生黄芪改为18g，加党参6g。14剂，水煎服。
因路途遥远，就医不便，嘱患者上方服完后可在当地继续服用，关节不痛时停服。
体会
1.关于少阴病
传统对少阴病的认识，认为少阴病是外感病发展过程中阴证的较危重阶段，其成因有传经、直中两途，表现有少阴寒化证、少阴热化证、少阴阳郁证及少阴经证等，证候特征为心肾阳虚，预后多有死证。
冯老传承其老师胡希恕学术，以八纲释六经，多方求证，明确提出少阴病属表阴证，阴证之死多死于太阴而非少阴。
冯老在《中国汤液经方》一书中就《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”指出：“人体所患疾病在表的病证可概括为两类，一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；
一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对当指少阴病。”
进一步明确：“经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。”
2.关于桂枝加附子汤方证
桂枝加附子汤方证见于《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”通常认为，本方证属于过汗后阴阳两伤而表未解者，仍属太阳病。
冯老在《解读张仲景医学》一书中对本条的解读为：由于误汗，“使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病。”同时明确指出：“桂枝汤治太阳病即表阳证，桂枝加附子汤治少阴病即表阴证。”
本方与麻黄附子甘草汤相对应，一治少阴病有汗者，一治少阴病无汗者。二方同用附子振奋沉衰，以治表证之陷于阴者，不同之处在于一方配桂枝以解肌，一方配麻黄以发汗。
3.关于郁证
本案患者“抑郁症”，当属中医“郁证”范畴。中医治郁理法方药极多，有治脏郁者，有治腑郁者，有治六郁者；有祛邪以治郁者，有扶正以治郁者，有平调以治郁者。而从少阴病论郁，用桂枝加附子汤治郁，实属少见论述。
不过，笔者倒记起前贤有从太阳病论郁、用桂枝汤治郁者，可与本案合参，或许会有一番感悟。
《经方实验录》中有如下一段论述：“旧式妇女，缺少运动，抑郁不睦，始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气。驯至头晕、心悸，经事不调，成俗所谓贫血症。脉缓而无力或细小而数。萧瑟恶寒，冬日为甚。常投桂枝汤原方，服后如曝冬日之下，大便难者得润滑而下。”
本案诊治全然未去考虑“抑郁症”，而随着邪去阳回，饮除正复，营卫调和，气血流畅，郁证自解。
不治病而病已愈，这也许就是方证对应的治病境界。
1、所谓声誉
最重要的是你最爱之人的评价
那些愿意和你建立真实的关系之人的评价。
2、和情绪稳定的人相处真的太棒了。
时间久了，连自己都跟着变得温柔起来了。
做事情不再烦躁，说话不再暴躁，也愿意把好的一面展现给其他人。不得不说，能与这样的人交往，真的是太荣幸啦。
越长大越喜欢平和的人，知道了平静的生活的可贵，只愿意和好好说话做事情绪稳定的人相处。
不想为随时随地都可能被另一个人的尖刻、乖戾拉扯进情绪谷底而郁郁寡欢。
3、这个世界上没有甲方乙方，只有交易的双方。
拥有稀缺能力的一方，就是强势的一方。
做培训、咨询、商务等等，虽然我们都是乙方，但是要求所有的小伙伴，在能力上必须把自己做成甲方。
就是你的能力必须非常强，你的交付必须远超对方的预期。
但是在态度上，千万不要真的把自己当甲方。
能力要高到天上，但是姿态要低到地底。
什么叫【姿态要低到地底】？
在跟客户沟通的时候，要尽一切努力让对方感受到，你在他身上花费了全部的注意力，让他能够感受到热情和真诚，以及你足够的谦卑。
不能让任何一个人觉得你很傲慢。
这是我们待人接物的价值观。
姿态低到地底，看上去是把自己踩在地板摩擦。
这样，你才可以看淡外界的评价。
用自己内心认同的价值观来评价自己，瞬间看淡所有误解。
4、在实现目标的过程中，遭遇失败和挫折是很正常的，但是如果遭遇一点失败就一蹶不振，最后是很难成功的。
挫折和失败锻炼的是一个人的韧性，是一个人对于大局的把握，是一个人格局的一种体现。
吸收每一次失败和挫折中的营养，为我所用，不断成为自身的积累，朝着目标不断迈进，你会发现自己越来越有气势，也会越来越沉稳。
霸气和魄力等同于自信心、强烈的欲望 、 严谨的思维的集合体。
读万卷书还要结合行万里路。
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
王阳明有著名的【知行合一】理论，就是你知道的道理和付出的行动保持高度的一致。
比如，我们都知道浪费粮食不好，但是每次到外面点餐时，总是禁不住诱惑，点了超额的饭菜，最后只会浪费掉，这就是知行不合一。
很多人都说自己知晓很多道理，但是仍然过不好这一生，也是因为在行动上并没有遵照自己的内心意愿。
只有克服了行动力匮乏这个坎，你才有机会发现一个不一样的自己。