第一单元 人格障碍
一、人格障碍的特征
1.早年开始，特征持续，可以追溯到童年或青少年；
2.人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固或持久的适应不良；
3.对病人带来痛苦或贻害周围；
前三个是人格障碍的核心三要素。
4.自己认识不到这一缺陷；
5.这些特征不是由其他疾病引起；
6.多指成年；
7.心理咨询作用有限。
人格障碍的来访者做咨询效果不会太好。
二、人格障碍的病因
1.生物遗传因素：根据对人格障碍者的家谱调查、双生子调查以及染色体调查认为遗传与人格障碍有关。人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率与血缘关系的远近成正比。即使被收养人很早与亲生父母分开，亲生父母有人格障碍的，被收养子女有病态人格的比率也较高。
2.病理生理因素：人格障碍者可能大脑边缘系统发育不健全，使其情绪发育不健全。人格障碍患者皮肤电反应活动程度比非人格障碍者低，对静态和紧张刺激的自主反应程度也比正常人低。人格障碍者缺乏预期的焦虑，因此不容易从经验中吸取教训。
3.童年期精神创伤、父母关系不和及不良行为、不合理教养等：
婴幼儿时期母爱的剥夺、父母离婚常是人格障碍形成的重要原因，尤其是反社会型人格障碍。
家庭感情破裂、家长酗酒、违法乱纪、道德败坏，常给幼小心灵以严重的影响，对孩子的个性发展带来巨大危害。
儿童时期的不合理教养也可导致人格的病态发展。
4.社会因素：人格障碍在家庭结构不稳定，离婚率高，弃婴私生子多，犯罪案件多的社会环境中出现更多。
总之，人格障碍的形成有多方面的原因，它们可能综合地起着作用。
做父母的先要做好自己。
三、临床常见的人格障碍
1.偏执性人格障碍
多疑：不信任别人、易生妒忌、难与人相处；
敏感：易害羞、易生牵连观念、自尊心很强、要求别人都重视、尊重自己；
固执：好争辩，自作主张；
情感冷淡：缺乏同情心、兴趣少，从不与人开玩笑。
男性多见
与偏执性人格障碍者生活在一起是很痛苦的，因为这些人会扑风捉影，有关系妄想。
案例
“当我十八岁时，我是高中三年级学生。我的学习成绩相当好。平常，我虽然常与人交往，也很喜欢与同学交谈，但我总觉得他们嫉妒我的才能，总是用一种异样的目光看我，他们也常常否定对我的嫉妒，但我觉得他们说的不是真话，是在为自己辩解。有的人因此不主动亲近我，这说明了什么呢？还不是嫉妒我的才能。还有，那时我爱顶撞班主任，我觉得他的想法经常是错误的，反而说我是错的，你看多可笑。我一向我行我素，说话办事全凭个人意愿，因为我具有比他们更强的能力和智慧。当然，有时结果不理想，但那并不是因为我的能力存在什么问题，而是客观原因造成的。我才不管别人的喜怒哀乐。我认为我在他们的眼中属于人见人恨那种人。他们也一定认为我思想简单，最好欺负。后来我就懒得与他们交往了，我更乐于自己独处。但我对别人的怀疑却丝毫没有减少。
“在读书时，我对任何人、包括班里任何同学，甚至自己的父亲，不管他们做什么事，说什么话，我都从心里怀疑。我为什么要信任他们呢？如果信任他们，说不定哪天他们就会利用我的信任加害于我。这不是，最近我就被人利用了，可以说是毫无理由的，我被调离机关去一个下属公司当了一名普通工作人员。为什么要调离我？我断定有人搞鬼，他们肯定嫉妒我的才干，我为此感到愤愤不平，我觉得领导这样对我实在是很不公平。机关领导说我一直搞不好同事关系，给我安排工作我的异议总是很多。我为什么要理那些人呢？我已给上级部门写信，直述了我所蒙受的耻辱，并且直述了我对那个领导的看法，我非把他搞垮不可。我女朋友还不让我这样做呢！她劝我算了，我不听，她就说我有病，我有什么问题，我看是她变心了。我一直都注意到，她每次来单位，对我的那位领导的眼睛都很特殊。如果他们俩真有什么，我就更是与他们没完。
2.分裂样人格障碍
分裂样人格障碍比分裂型人格障碍稍轻一些，分裂型人格障碍除了分裂样人格障碍的特点外，还有精神病性的特征。
患者是一位50多岁的退休警察，在他的狗给车压死几个星期后，他来寻求医生的帮助。自从狗死后，他感觉非常伤心、疲惫，并且在睡眠和集中精神方面有问题。
患者多年来一直独自生活，除了简单地打招呼之外，不会和任何人交谈。他宁愿一个人，认为与别人交谈纯属浪费时间，当其他人想和他交流的时候，他感觉很不舒服。他偶尔也会去酒吧消磨时间，但总是一个人，从来不和别人闲聊。他热衷于读报，并且对很多领域颇为了解。但他对身边的人从来都不感兴趣。他曾经是个警卫，但同事称呼他为“冻鱼”和“孤独者”。同事们不再注意他或者取笑他，因为他们发现他看起来从来不注意或者在意这些取笑。
患者的生活在没有人际关系的情况下漂浮着。只有那条狗是他的伙伴，他的挚爱。圣诞节的时候，他为狗买了一些礼物，也为自己买了一瓶苏格兰产的酒作为狗送给自己的礼物。在他眼里，狗比人更加敏感，更加可爱。他可以向狗表达自己的情感和爱意，但对人他却做不到。失去爱犬是唯一能让他感到伤心的事情。即使在父母去世的时候，他都表现的无动于衷，他从来不会为失去与其他家庭成员的联系而感到遗憾。他认为自己是与众不同的，而其他人在情感上是非常迷惑的。
3.分裂型人格障碍引临床特征
特征
社会隔绝、情感疏远、古怪行为、多疑
表现为认识或感知方面的歪曲以及古怪的行为
与分裂样人格障碍的异同：
相同：回避社交，离群独处，情感淡漠
区别：在思维、知觉等方面有古怪表现，类似精神分裂症，但是又没有达到精分的诊断。
案例
这位32岁的未婚女性没有工作，一直靠领取社会福利救济金生活，她抱怨自己感觉“空间过大”，分离的感觉越来越强烈和令人难受。一天中有很多时间，她好像是另一个人一样在看自己每天是如何度过，周围的世界看起来很不真实。尤其是对着镜子看自己的时候，她的感觉尤其奇怪。多年来，她一直觉得自己可以通过一种“我自己也不明白的干里眼”读取其他人的内心。据她自己讲，她的一些家庭成员也有这种能力。她被一种想法所控制，认为自己生来就承担着某种特殊的使命，但又不清楚到底是什么样的使命；她没有什么宗教信仰。在公共场合，她的自我意识很强，经常觉得其他人特别注意自己，有时感觉陌生人有意横穿过街道来避开他。她感觉自己很孤独，被社会孤立，每天花大量的时间幻想或看肥皂剧。她说话方式模糊，内容抽象，不着边际但通常只是抓不住重点，从来没有出现过语无伦次的情况。她并没有在总体上和现实失去联系，不像妄想和幻觉那样，并且从未因情绪问题接受治疗。她偶尔也会去找一份工作，但因为不感兴趣很快会辞掉。
人格障碍者很难理解他人
4.反社会性人格障碍：
自幼品行不良、旷课旷工、反复违规；
反复说谎、偷窃，吸烟嗜酒；
违法乱纪、恶习难改；
冷酷无情、行为冲动；
以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人为特点。
案例
吉米的生活一直是麻烦不断。上学的时候经常逃学，在学校的时候，也总是和同学打架或者和老师争吵。有几次还因为偷窃被学校勒令休学，最终，在14岁的时候，因为威胁老师，他被彻底逐出学校，从此以后他再也没有回到过校园。
吉米现在29岁，在过去15年里，他频繁进出于监狱，罪名包括入室行窃和入店偷窃、拥有毒品以及酒后驾车。在他做过所有的工作中，从来没有一项工作能够超过6个月。他总是跟老板和同事打架，因为他认为这些人很蠢，所以他总是辞掉工作或者被炒鱿鱼。当家人问他为什么总是会惹上麻烦的时候，他只是耸耸肩，不是把自己的困境归咎于别人，就是说没法控制自己的脾气。
吉米平时和家人的交流非常少，除了母亲之外，他和任何家庭成员都不能融洽相处，甚至还对一些家人拳脚相加。
三、临床常见的人格障碍5.冲动性人格障碍：以阵发性情感爆发，伴明显冲动性行为特征，又称攻击性人格障碍。这类人像一个定时炸弹，随时会爆发，给周围人带来很多痛苦。6.癔症性(表演性)人格障碍像演戏一样，标新立异情绪外漏、喜形于色、娇柔做作、喜欢表扬；自我中心、爱交际表现、依赖性强；易受暗示、思维浮浅、凭猜测判断，言语内容不完全可靠；卖弄风情、喜挑逗(异性)。人来疯(容易导致神经症)案例 34岁的Z女士因情绪抑郁、浑身不适而在丈夫的陪伴下来到南方某大医院住院治疗。刚刚走进病房见到接待她的主管医生，她就喋喋不休地讲述自己是多么地不幸和痛苦，声称自己已经几天几夜没睡着觉、吃不进东西；说自己身体内的水分几乎消耗至尽，皮肤也没有了光泽和弹性；还说上二层楼的楼梯时感到十分吃力，说明身体已经极度虚弱。一边听她叙述，一边冷静观察的医生发现，她露在短袖衫外的手臂滚圆，腰身颇为粗壮，口唇也不干燥，说话时虽然有气无力，但表情丰富而夸张，似乎在极力渲染悲伤的气氛。Z女士留给医生的第一印象是：情感表达夸张，行为做作。 当值班护士把Z女士领到分配给她的床位前时，她拒绝接受，要求调换床位，声称不能睡在邻窗的床位上，因为怕风吹着后身体更加虚弱，又说靠门的床位也不能给她，因为夜晚病友进出开关门的声音会吵着她。护士没有答应她这么过分的要求，她就委屈地来找医生哭诉，说这里所有的人都欺负她，看不起她是外地人等。后来医生从Z女士的丈夫嘴里了解到，她在家中也是凡事以自我的需要为第一，平时事无巨细，都要丈夫顺着她，否则就是争吵和哭闹，不达目的决不罢休。Z女士留给医生的第二个印象是：事事以自我为中心。 Z女士住进病房不久，护士们就反映这位患者有点不同寻常，除了无休止地提出各种要求外，还特别喜欢表现自己，在男性面前更是活跃，穿衣打扮也追逐时髦，常常在午后与其他病友去服装城买些色彩鲜艳但廉价的衣服回来。在一次医生与她的个别谈话中，她悄悄告诉医生说，病房中的某某男性患者对她有意思，还说自己在婚后不久曾因为婚姻生活平淡无奇，丈夫老实厚道没有生活的情趣而和其他人幽会并发生了性关系。事后发现那个男人并不爱她，使她倍感伤心。Z女士让医生得到的第三个印象是：喜欢引起别人的注意，行为显得轻浮和具有挑逗性。 在接下来的个别访谈中，医生逐渐了解到了她更多的问题。她诉说自己总是心情不好，因为丈夫是一个普通的中学教师，不但没有能力为她创造一个经济上富裕的家庭，还常常不能理解她的痛苦，在精神上也不能宽慰她。在和丈夫的一次激烈争吵后，她拿起水果刀放在手腕上威胁丈夫说要自杀。在不得已的情况下，丈夫总是在百般无奈之后屈从她的要求。几年来，她已经辗转几家医院治疗，并狂热地练习过几种气功。到头来毛病依旧，仍然整天浑身不适，心绪忧愁。这是Z女士的第四个特点：情绪变化喜怒无常，暗示性强，易沉湎于某些流行或新潮的事物之中（如气功）。
7.强迫性人格障碍：以过分要求严格与完美无缺为特征。思虑太多、犹豫不决，做事爱拖；蛋挑骨头、一丝不苟、严肃过头；墨守成规、刻板固执、缺乏创新；好胜心强、坚持己见、斤斤计较；案例： 刘毅是一位32岁的会计师，他是一个非常整洁和有条理的人，他认为其他人的进入会打乱他完美的生活进程。多年来，他一直保持着几乎是一成不变的日程安排。工作日的时候，他早上6：47起床，用1分钟吃完两个熟鸡蛋作为早餐，8：15的时候，他会准时坐在自己的办公桌前。午饭时间是12：00，晚饭是6：00，晚上11：00准时上床休息。周末的时间表也是有条不紊的。时间表的任何改变都会在某种程度上使他感到不安、生气，有一种做错事或浪费时间的负罪感。 刘毅的生活是非常有规律的。他住的房子收拾得非常干净、东西摆放得井井有条。他的书、杂志、报纸和CD都被分成不同类别，整齐地摆放在怡当的、自己熟悉的位置上。刘毅的工作受到上司和同事的认可，但是他对细节的关注总是使其他人处于尴尬的境地，例如，他会强烈要求同事任何时候都不能随便摆放文件，办公桌上都要整整齐齐、干干净净的。他的完美主义也带来了一些问题。他工作的效率不高，干活比较慢。他和同事的关系比较融洽，但是他却从来不对他们直呼其名，总是以“某某先生和小姐”来称呼自己的同事。 刘毅主要的问题是他和女性的关系，总是重复同样的模式。一开始进展都很顺利，但是不久以后，他就开始讨厌那些由于不可避免的原因而打乱他时间表的女人，最明显的是打乱了他的作息时间，和一个女人在一起会使他的机会常常被打乱。他和女性之间的发展，要么是他忍受不了自己的生活被女人打乱，要么就是别的女人不愿意忍受他的这种太有规律的生活方式。如果他不这样做也可以，就是一种蜕变。8.焦虑性（回避型）人格障碍：过分紧张、没有安全感为特征。提心吊胆、无安全感；要人喜欢、过分敏感；夸大危险、活动减免。因为感觉不安全，所以会回避一些活动。9.依赖性人格障碍太依赖，不独立；怕抛弃，无精力；女居多，无自我。 一男士太依赖老婆，老婆不在家，他六神无主，不停打电话，把老婆当做妈妈一样，希望被无微不至地照顾，像藤一样把对方缠得非常紧，如同一种寄生关系。 无自我是没有自己独立的思想，不能做主，依赖是一种软控制，让人窒息的控制。10.边缘性人格障碍DSM-ⅠV以（人际、自我意象、情感、显著的冲动）四个方面的不稳定为特征①紊乱自我身份认同。(自我意象)②不稳定的、快速变化的心境。③显著的分离焦虑。④冲突的亲密关系。(亲密关系很不好)⑤冲动控制障碍，容易自伤自杀。⑥应激性的精神病性症状。案例： 女，21岁，高三学生，自幼在农村由祖父母照管，比较娇惯。6岁上小学开始与父母同住，父母管教方式严厉。自幼性格好胜，怕丢脸，到13岁上中学，怕历史考不好，曾服安眠药，而且写了遗书，目的是恐吓父亲兼让他感动，对别人则声称是吃安眠药可以睡得好些，对考试有利。有时逃学，是为放松一些。反复注意自己的面貌，爱照镜子。有一些理念，如想去，又怕受骗。平时并不高谈阔论，却有见解。为了赢得祖父关心，并伪装头晕。重视外表，穿着讲究。为了获得人们的夸奖，拼命练习跆拳道、钢琴、小提琴和围棋。2002年嫌自己长相不好，投水轻生，被人救起。2004年底因为成绩下降，提出不读书，坚持要整容，威胁父母如不同意就去死。入院后对寻死一事后悔，“原本是吓唬家人装自杀的”，边流泪边说自己错了。 人格障碍吃药效果不好，咨询效果也不好，会持续终生。可能四十多岁之后会慢慢好一些，多关心，多理解，温暖他，感化他。
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反社会型人格障碍
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第二单元 应激相关障碍1.急性应激障碍 受到了刺激症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项： 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性； 有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有意识障碍、定向障碍。意识障碍指头脑不清，说话不着边。严重标准：社会功能严重受损。(好像没魂了)病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。2.创伤后应激障碍(PTSD)：也称延迟性心因性反应 指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。其精神障碍主要表现为：第一、反复重现创伤性体验，闪回；第二、警觉性增高；第三、对创伤性经历的选择性遗忘；第四、麻木、情绪迟钝、情感缺失、回避联想创伤情境；第五、常有植物神经过度兴奋；第六、伴焦虑、抑郁、自杀观念。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现。病程可长达数年。3.适应障碍因较长时间存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。这些人需要别人的支持和理解症状标准：有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）；有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用；以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有适应不良的行为障碍或生理功能障碍任何1项。严重标准：社会功能受损。病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性刺激)发生后1个月内，符合症状标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月