万古霉素 血药浓度

万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内RNA 的合成而杀灭细菌，是治疗 MRSA 感染的首选药物之一。但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。

新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明，部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。

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给药剂量：

口服给药途径：

成人: 推荐剂量为每天 0. 5 ～2 g，分 3 ～4 次服用。常规推荐125 mg /次，每日 4 次，疗程为 7 ～ 10 d，若为

重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。

儿童: 每天 40 mg /kg，分 3 ～ 4 次服用，疗程为 7～ 10 d，每天最大剂量不超过 2 g

静脉途径：

成人: 500 mg q6 h 或者1 g q12 h( 正常肾功能) ，肾功能受损患者则根据其肾功能进行剂量调整。儿童: 常规给药剂量为 10 mg /kg q6 h。轻中度感染: 40 mg/kg/d，分 3 ～ 4 次给药。严重感染: 40 ～ 60 mg·/kg/d，分 4 次给药。脑膜炎: 60mg·kg/d，每 6 h 给药 1 次，最大剂量为 2 g。

新生儿: 患儿年龄小于 1 周，首剂 15 mg /kg，15mg /kg q24 h ( ＜1． 2 kg) ; 10 ～ 15 mg /kg q12 ～ 18h( 1. 2 ～ 2kg) ; 10 ～ 15 mg /kg q8 ～ 12 h ( ＞2kg) 。患儿年龄 1 周 ～ 1 月，首剂 15 mg /kg，15 mg /kg  q24 h( ＜1． 2 kg) ; 10 ～ 15 mg /kg q8 ～ 12 h ( 1． 2 ～ 2 kg) ;10 ～ 15 mg /kg q6 ～ 8 h ( ＞2 kg）

监测人群

适应证患者为: ①应用大剂量万古霉素并且使用疗程较长的患者; ②肾功能不稳定( 如明显恶化或明显改善) 的患者; ③联合使用其它耳、肾毒性药物的患者; 另万古霉素 FDA 批准说明书上亦建议: ④儿童; ⑤新生儿需要进行万古霉素血药浓度监测。万古霉素临床应用中国专家共识亦建议: ⑥老人。

调整原则

（1）计算体重：

理想体重: 男性= 50 kg+2.3 kg×( 实际身高厘米数/2.54 ～ 60)

女性= 45 kg+2． 3 kg×( 实际身高厘米数/2． 54 ～ 60)

此处理想体重计算公式与常规使用的理想体重

计算公式: 身高( cm) －105，有所不同。调整体重=0． 4( 实际体重－理想体重) +理想体重

（2）计算肌苷清除率：

血清肌酐清除率= ( 140－年龄) ×实际体重K×血清肌酐

当为女性，上述公式需要乘以 0． 85; 当血清肌酐单位为 mmol /L 时，K 取 0.818; 当血清肌酐单位为 mg /L 时，K 取 72; 如果患者的血清肌酐值低于0． 9 mg /L，则默认血清肌酐为 0． 9 mg /L 代入公式进行计算。

（3）密切监测尿素氮、血清肌酐、出入量（4） 制定合适的起始给药方案（5） 制定血药浓度监测方案（6） 根据血药浓度监测结果进行剂量调整

（4）峰谷浓度的选择：

峰浓度:常规不监测峰浓度，因为万古霉素作为时间依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的监测意义不大;

谷浓度；为确保万古霉素达到稳态血药浓度，其谷浓度应在第 4 剂给药前的 30min 进行监测.

（5）成人患者：

成人患者应用万古霉素治疗时，建议起始剂量为15 mg /kg·/次谷浓度常规推荐 10 ～ 15 μg /mL，若患者为重症感染等，可将谷浓度适当提升至 15 ～ 20 μg /mL。当谷浓度大于 20 μg /mL 时，患者容易发生不良反应。