跟着张志聪学《伤寒论》(九)

原文：喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）

（小编：此处后人断句方式不同，如：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，“喘家作（中风），桂枝汤加厚朴杏子佳”，但是表达的意思没有根本性变化。）

喘家是素患喘病的人，如果患太阳中风，需要服用桂枝汤的时候，在桂枝汤中加上厚朴、杏子为好。这是桂枝汤的一个兼夹证，也就是新病太阳中风，兼夹素患咳喘宿疾的治疗方法。从加厚朴、杏子的语气来看，加厚朴、杏子并不能从根本上治愈平素咳喘宿疾，但加上它可利肺、下气、定喘。新疾旧患两兼顾，效果会更好些。示意后人不可以麻黄汤一概治喘，不分表里虚实。方见 43 条下。

原文：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）

本条言服桂枝汤呕吐，说明肺胃阳盛阴壅。桂枝汤辛甘助阳，再服桂枝汤，恐其后来热壅肺胃，出现吐脓血。刘渡舟认为，凡服桂枝汤呕吐者，可能患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。亦可参考。

原文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急， 难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

桂枝（去皮）三两　芍药三两　甘草（炙）三两　生姜（切） 三两　大枣（擘）十二枚　附子（炮，去皮，破八片）一枚

以上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝 汤，今加附子。将息如前法。

其实本条也是一个误治后变证的证治。太阳病发汗是正治法，但出现了遂漏不止，说明发汗太过，或者不得法。太阳病有中风，有伤寒，文中只说太阳病，未提及中风还是伤寒，如果是中风误用麻黄汤，会造成漏汗不止；或即使是伤寒用麻黄汤，发汗太过，伤及阳气，也会造成此症。“遂漏不止”，后人称漏汗，《南阳活人书》称漏风证。“遂”是于是的意思，表因果关系；“漏”是不可控制的汗出。“恶风”是因为表阳虚；“小便难”是由于汗多亡失津液；“四 肢微急”，四肢为诸阳之本，过汗亡阳伤津液。《针经》曰：“液脱者，骨属屈伸不利。”即亡阳又伤津液，四肢阳微得不到津液的濡养，故屈伸不利。条文中用“微急”，说明津液不足，四肢筋脉失养才“微急”，区别于杂病中风实证的四肢微急。用桂枝加附子汤扶阳固密，调和营卫，达到止汗的目的，汗止了，津液不外泄，加之桂枝汤能和营卫生津液，以上诸症自然告愈。

原文：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

这条是误治后的变证，或者兼证。太阳病本该发汗或解肌，而误用下法，伤及胸阳，出现脉促胸满；或者素来胸阳不振，误用下法出现脉促胸满。脉促不是后人 讲的促脉，而是急促的意思，是一种数而无力、脉体小而急促的脉 象，标志着胸阳不振，满读 mèn，不读 mǎn。胸满是指患者自觉 胸闷症状，是胸阳不振的表现，所以用桂枝去芍药汤振奋胸阳。因 为芍药酸敛有碍胸阳的振奋，故去之。

桂枝去芍药汤

桂枝（去皮）三两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣 （擘）十二枚

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝 汤，今去芍药。将息如前法。

原文：若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

如果在前条基础上，再出现微恶寒者，说明胸阳已虚，加附子以加强助阳的力量。微恶寒，有的注家认为是脉微恶寒，说是脱漏“脉”字。根据前后文义，前面脉促、后面马上脉微是不符合事实的，句首冠了个“若”字就加重了“微”字的语气。就是说，假如一旦稍微有点恶寒，就得在桂枝去芍药汤中加附子来治疗。稍微有点儿恶寒就说明胸阳不足，就必须加附子，所以这个“微”不是脉微，还应当是微恶寒。

桂枝去芍药附子汤

桂枝三两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣（擘）十二枚附子（炮，去皮，破八片）一枚

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝 汤，今去芍药加附子。将息如前法。