妊娠期高血压疾病

来自南通大学附属医院妇产科徐老师授课的PPT

病理生理改变：慢性子宫胎盘缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遗传印记、滋养细胞凋亡和坏死增多及孕妇过度耐受滋养细胞炎性反应等。

高血压时血管痉挛，导致内皮间隙增宽，蛋白和水渗出，引起水肿。

image.png

• 需在妊娠34周前因子痫前期终止妊娠者定义为早发子痫前期

image.png

image.png

image.png

image.png

image.png

image.png

image.png

image.png

image.png

降压治疗
目的：预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。
目标血压：①当孕妇未并发器官功能损伤，收缩压控制在130-155mmHg,舒张压控制在80-105mmHg;②孕妇并发器官功能损伤，收缩压应控制在130-139mmHg,舒张压应控制在80~89 mmHg;血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注。

降压治疗药物

image.png

注：对于急性重度或持续性重度高血压临床情形：（1)若为未使用过降压药物者，可以首选口服，每10-20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2-3次后效果不显立即改用静脉给药。例如口服速效硝苯地平10mg,但注意每10-20分钟监测血压，如血压仍＞160/110mmHg,再口服20mg；20分钟复测血压未下降，可再口服20mg；20 min复测血压仍未下降，应该用静脉降压药物。（2)若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉降压方法。（3)降压达标后，仍需要严密监测血压变化（如1h内每10分钟测量1次，以后每15分钟测量1次维持1h，再每30分钟测量1次维持1h，接着每1小时测量1次维持4h)。

硫酸镁防治子痫
①子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4-6g,溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注15-20min,或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1~ 2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁:20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌内注射。24h硫酸镁总量为25~30g。
②预防子痫发作：负荷剂量2.5-5.0g，维持剂量与控制子痫处理相同。用药时间根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6~12h，24h总量不超过25g。
③子痫复发抽搐：追加静脉负荷剂量用药2-4g,静脉推注2~3min,继而1-2g/h静脉滴注维持。
④若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁预防产后子痫前期－子痫。
⑤控制子痫抽搐24h后需要再评估病情，病情不稳定者需要继续使用硫酸镁预防复发抽搐。

注意事项：血清镁离子的有效治疗浓度为1.8-3.0mmoL/L,>3.5 mmol/L即可出现中毒症状。
使用硫酸镁的必备条件为：（1)膝腱反射存在；（2)呼吸≥16次／min;(3)尿量≥25ml/h(即＞600ml/d);（4)备有10%葡萄糖酸钙。
镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5-10min)静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。如孕妇同时合并肾功能障碍、心功能受损或心肌病、重症肌无力等，或体重较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测孕妇的血清镁离子浓度。

扩容治疗
子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩、血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。
扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿时，如果无血肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米。

镇静药物
目的：缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。
地西泮:2.5-5.0mg口服，2-3次/d,或者睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（＞2min).
苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg,3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g。
冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg)、哌替啶（100mg)和异丙嗪（50mg)3种药物组成，常以1/3-1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。*由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定的损害，可致胎儿呼吸抑制，故仅应用于硫酸镁控制抽搐治疗效果不佳者。

利尿剂应用时机
子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂
仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。

低蛋白血症纠正
严重的低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

促胎肺成熟
妊娠＜34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。
用法：①地塞米松5mg或6mg肌内注射，q12h，连续4次；②倍他米松12mg,肌内注射，qd，连续2d。
不推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后，又经过一段时间（2周左右）保守治疗，但终止妊娠的孕周仍＜34周时，可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。注意不要为了完成促胎肺成熟治疗的疗程而延误了子痫前期应该终止妊娠的时机。

终止妊娠
时机（需考虑孕周，病情，胎儿情况等）
（一）与孕周相关

image.png

（二）与病情相关（孕妇因素和胎盘－胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，尤其需要个体化处置）

image.png

image.png

子痫处理

image.png

产后处理

image.png

预测及预防

image.png

HELLP综合征

image.png

image.png