跟着张志聪学《伤寒论》(五)

原文：伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）

这一条是预测伤寒的传经与否。“伤寒一日，太阳受之”，是说人体伤了寒邪，初起在太阳经发病。“一日”是指刚受邪。“脉若静者，为不传”，这是以脉判断传经与否。如果脉静，说明邪不盛、正不虚，邪不会再传其他经。“脉静”是指脉不躁急而平静。“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，“颇欲吐”是很想吐，是邪犯少阳经的预兆；“若躁烦”，如果出现身躁动、心烦乱，说明邪气有传阳明经的迹象；“脉数急者”是与“脉若静者”对比，脉静为不传，脉数急说明邪气盛，正不胜邪，为传经的表现。

原文：伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）

本条紧接上条论述伤寒不传经的见证。“伤寒二三日”，说明伤寒受邪在时间中的次第，不能拘泥二三日。伤寒始在太阳经，次传阳明经或少阳经。临床上二三日不见阳明和少阳证，仲景判断不传经，邪气仍在太阳经。

原文：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）

本条作为《伤寒论》的一个鉴别诊断，提出了与温病鉴别的要点是“发热而渴，不恶寒”。从本条可以看出《伤寒论》的“伤寒”是狭义的。除了提出温病与伤寒的鉴别要点外，还用举例的方法详细地描述了风温的临床表现，以及误治造成的不良后果，暗示温病的治疗禁忌。这是全书唯一一条论及温病，这也是后世猜测张仲景是否有论述温病专著的线索。

太阳病是表病，可以出现发热恶寒、头项强痛。本条突出了发热和口渴，并且说不恶寒，由此可见，温病的表证是头痛发热、口渴、脉浮。如果把温病当成伤寒，用发汗法治疗，这是错误的。风温发汗，风去热盛，所以身体灼热。

由于风温一病在本条中是汗后出现的，故有注家认为风温是温病误汗造成的坏病。清代程应旄说：“风温即温病之坏病。”其实仲景在本条中说医者误把温病当作伤寒，误用汗法，并举出风去热盛的后果，紧接着提出了风温的脉证。由于风温初起邪在表，脉见尺寸俱浮，这里的“脉阴阳俱浮”的“阴阳”是指尺寸。这与第 3 条伤寒的“脉阴阳俱紧”是对比的写法，彼为寒性收引，脉紧急，脉阴阳俱紧是指浮沉，此为温病在表，所以脉阴阳俱浮，这里的阴阳是指尺寸。同样是阴阳脉，所指不同。这个阴阳俱浮脉符合太阳病脉，温病具体兼脉，本书不论及。由于是风温，风性开泄，故自汗出、身重；热盛伤神，心神被扰，出现昏睡、呼吸粗重、鼾睡声；心主言语，火热伤心神，则语言难出。如果用泻下法治疗，势必伤及津液与膀胱的气化功能，所以小便不利、直视、失溲。小便不利是误用下法，伤了膀胱的气化功能。直视是目睛转动不灵敏或不动，是误用下法，伤了肝肾之阴造成的。失溲是指小便失禁，但注家有不同意见：许叔微认为是小便失禁；二版教材（全国中医药行业规划教材第二版）认为是二便失禁，包括大便失禁，理由是肾司二便。我认为应是小便失禁，因前面有小便不利，后面的失溲是对小便不利而言的，说明有小便失禁和不小便两种情况。误下伤津液导致无小便；或由于误下伤及肾与膀胱的气化功能，导致肾失去了固禁作用而失禁。

如果误用火攻（指古代用艾灸、火针一类的治疗方法），以热治热，两阳相熏，轻则动血、皮肤微黄，重则热伤营血、动风伤神而现惊痫抽风。用火攻法，错一次尚可引延时日，如果一误再误，就会促使病人死亡。

本条可分三段分析。第一段是“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，通过临床表现将温病与伤寒做了鉴别。第二段“若发汗已，身灼热者，名风温”，举出风温误汗造成的后果。第三段“风温为病……再逆促命期”，补充了风温的脉证，并提出了误治的后果和治疗禁忌，告诫后学。