华元杰刘友龙秦皇岛焦点班坚持分享第126天 2020.2.8

来自防御理论的高危标准：

当某个人刚尝试过自杀，或者已经打算要这么做的时候，对评估者来说想设法对这个人的忧伤和沮丧表示同情其实是一件很自然的事情，然而关键的是你必须记住，大多数时候这个有自杀倾向的人也可能是很危险的，而且有可能甚至会杀人。

在跟有自杀倾向的人进行紧急咨询时，我们在面质中最感兴趣的那些冲突和防御列举如下：

将愤怒转向自身：在你已经发现了人们是在对谁感到愤怒，并向他们讲解说这种愤怒正被指向了他自己以缓解内疚或紧张之后，如果他们没有搞懂并且说“那又怎么样”，或者表现出没有整合性的回应，那么它们很可能是缺乏足够的整合和抽象能力来利用这种诠释。这意味着内省还没有准备就绪，而这样的自杀风险是巨大的，毫无疑问，住院治疗将是需要的，以及支持性、家庭取向的和精神药理学的治疗。

自我惩罚作为对内疚的防御：例如，一名18岁的海员在因为擅离职守而受到行政处罚后感到很丢脸，他觉得自己让父母很失望，于是就故意开车撞向了大树。

因丧失而引起的哀伤的最小化：当人们遭遇严重的，他们所爱的人的或者有时候是一种能力的丧失的时候，他们却没有为此感到哀恸的话，那么这是危险的。这不仅仅是那个不久前的丧失的经历具有诊断意义，还有那个哀伤的最小化(或者完全的压制)。哀伤是抑郁性情感的一种形式，而如果它足够强烈的话，可以摧毁情感容忍的自我力量，然后侵蚀自保功能。

反向形成和合理化屏蔽因愤怒而引起的内疚：当一个女人在自己的丈夫打了自己之后，变得有自杀倾向的时候，要当心这些防御：当他说自己“仍然爱”他的时候，她显得“太友好”了，这恰恰是反过来的，她实际上想要杀死他，但是又感觉太内疚，因此这种反向形成的防御将她的信念翻转了过来，如果在您向她指出她的反向形成以后，她还是坚持那些想法，那么你也可以试着将她的“合理化”(如他有一个不舒服的同年，他无法克制自己)面具为缓解因自己杀人的愿望而引起的内疚感。

社会化对比因狂怒的自杀想法引起的羞愧感：在自杀未遂或者比方说向配偶供认自杀念头以后，一个男人在急诊室里通过说到：“你赶上了今天下午老虎伍兹参加的公开赛了吗？”来开始他的评估谈话，这时你看到的作为一种防御的社会化。间隔的，他可能会说“我很抱歉，他们把你从你的高尔夫球比赛中带到我这里来，医生。我自己今天也想到比赛现场去。”社会化的机制作为防御经常是被设计来消除羞愧感的，这种羞愧感可以在想起自己心理上有病(有自杀想法)或者在有“失控感”的时候出现。

对他人的受虐性挑衅以缓解内疚：通过制造一些事端来让自己一而再地受到惩罚，以便缓解自己内心的内疚或羞愧。

从客体处撤离作为对羞愧感或哀伤的防御：如果人们对于他们跟其他人的联系已经完全失去了兴趣，那么他们是有严重的风险的，你可以向他们诠释说避开其他人似乎能减轻一些痛苦，或者说这样做可以消除他们的内疚感，这些内疚感是因为他们心里还有对他们所回避的那些人的任何的批判而产生的。

分裂，以避免在承认药物滥用或自杀幻想方面的羞愧感和不信任：

很多滥用药物的人可能不会向你呈现这种防御，他们同样也可能不会汇报自己的自杀念头。如果你捕捉到最轻微的一些反社会活动的嫌疑之处，例如拨打900色情电话，光顾一些“地牢”或其他sm店，或者在晤谈的时候“涂绘”一个太好的图形，那么通过讨论一些听起来太好的事情究竟是有多么真实或者谈论说比较令人苦恼的材料并没有被带进晤谈，来面质分裂的机制是明智的。如果一个忧伤的人“好转”的过于迅速，没有输出任何听起来心里失常的材料，或者以不谈论任何自杀想法来回应你对那些无意中忽略的自杀想法的面质，那么自杀风险就增加了。

含糊、保留和搪塞：

搪塞是一种防御，你可以尝试去面质它，无论是温和的还是不那么温和。

例如：对一个刚提出说自己在开车时睡着了，接着后来又承认说自己对妻子感到愤怒的男人可以这样说，“我看得出你在第一次交代情况的时候并不直爽。”或者是“我看得出你并不想承认你当初实际上是有一些情绪反应的，是不是有什么其他的东西？因为你感到担忧或尴尬，所以没有完全被你坦诚相告呢？”

被评估的人变得说话含糊，你问起对于已经发生的自杀未遂她们有什么想法，她们会回答说他们不记得了，而且只是以为那就是她们生命的尽头，你问起他们在做什么，他们就说“几乎没做什么”，你问起他们是否经常喝酒，他们就回答“不是太多”，有时在某个时候你可以尝试一次面质，我注意到你只是给我一些有点儿笼统的答案，而没有太多的细节。 如果这个人继续含糊的作答像“哦，我就是不知道。”那么光靠面质是不够的了。

与攻击者和/或受害者认同：

有个人的妻子刚刚自杀，接着这个人来找你咨询，他也感觉想自杀，你指出说他好像在考虑着对自己做那件他妻子刚刚对她自己所做的事情，如果他回应说自己对妻子的自杀感觉有多内疚，而且可以看到这种内疚感是不理性的话，那么他可能是可以接受门诊治疗的。然而如果他不管怎样都坚持认为自己是“罪魁祸首”，尽管那里并没有这样的证据，那么严重的自杀风险就在身边。

对痛苦现实的否认。

例如一名29岁的男人在他妻子告诉他说她将离开他，然后他从桥上跳了下去，但是经过手术之后活了下来。当一名精神科住院医生在几个星期以后会见他的时候，他声称自己不再有自杀倾向了，然而当探索他对自己婚姻的看法，他解释说自己相当肯定自己的妻子会回到他身边，假如她愿意为他改变的话，可是他妻子在一次个别会见中已经实现确认，说自己没有给过他任何希望。那么这个人在使用着幻想中的否认的防御机制。住院医生对这个否认的防御进行面质后，导致病人痛哭流涕。他后来跟自己的妻子进行了一些协同晤谈，并进行了痛苦的哀悼。在一段时间以后能够接受他妻子的决定这个现实，而没有明显的进一步的自杀危险。

在条件最好的情况下，自杀风险的评估依然是复杂和困难的。为了提高准确性，评估自主自我功能、自我力量、客体关系等的不足，以及对某些防御的面质的回应失败，将是很有帮助的。

21:09