四十年前，一种让患者死亡的医嘱诞生了

这种尊重患者死亡意愿的医嘱已经经过了 40 年的历史，才被全世界广泛接受……

笔者曾经在医院工作 ICU 时遇到一位主动脉夹层术后的患者，他术后情况非常不好，深昏迷、没有自主呼吸、要用比一般患者高3倍剂量的升压药、多器官衰竭，他的循环全靠体外氧合膜肺（ECMO）维持，排泄废物全靠那台比人略高的血透机（CRRT）。可以说，他正一步步走向死亡，而且已经没有回头路了。

那天下午，当我们还在接待患者家属询问时，分管那个患者的护士和主治医生嘀咕了几句，然后用隔帘将那个床位隔开。等完成家属接待我们才发现，那个患者已经去世，而护士已经做好了尸体护理。事后才知道，患者家属已经放弃了抢救，医生下达了“不予复苏”（Do-Not-Resuscitate,DNR）的医嘱。

DNR 医嘱需要在患者及其家属签署相关协议后才能够执行，而一旦下达了这个医嘱，医务人员能做的就是尽可能让患者无痛苦地离开人世。DNR，这种尊重患者死亡意愿的医嘱已经经过了 40 年的历史，也被全世界广泛接受。

****DNR的诞生****

在上世纪六十年代，通过胸外按压进行心肺复苏（CPR）因其效果显著而又操作便捷，被人们看做一种奇迹。文献报道证明 CPR 有效性（及恢复自主循环ROSC）的第一个病例是一起麻醉引发的心跳骤停，当时作者认为“任何人在任何地方都可以进行心脏复苏的操作，而且，只需要两只手。”不久之后，CPR 运用于任何原因引起的心跳骤停。

但接下来，人们发现对终末期患者实施 CPR 的现象越来越明显。有报告表示，对终末期患者反复进行复苏只不过是延长死亡的时间而已，对患者来说也是痛苦的。作为回应，一些医院特地设计了一套程序或特定代号，来延迟和拒绝为那些已经确认 CPR 收益不大的患者的复苏尝试或者仅给予不完全的复苏治疗，比如“Slow Code”、“Hollywood Code”等等，也有在患者床头卡上以紫色圆点标注。

当时，越来越多的医生担心在完善的政策和复苏流程的透明决策缺少的情况下，他们无法获得患者及其家属充分的知情同意，也就是说当时医院和医生们无法提供一个明确充分的理由以及接受做与不做的问责机制。

在七十年代早期，DNR 医嘱已成为正式的预见性决策流程。在 1974 年，美国医学会指出不复苏医嘱（当时称 OTNR）必须记录在医疗文件中，并且和医疗团队成员沟通告知。这项提议随后在1976年被波士顿两家医院作为 DNR 政策实施并于8月12日在《新英格兰医学杂志》（NEJM）进行论述，随后迅速被其他医院接受和复制。为决策过程制定正式的框架以及在决策中进行沟通，DNR 政策填补了当时医学的空白。

DNR 医嘱代表了临终期决策的一个飞跃，但是其概念在过去的 40 年间出现了很大的变化。现在，是否尝试复苏的决定已成为医生与患者及其代理人讨论患者理想的临终护理最突出的决策之一。按照最初的设想，DNR 优先的患者是那些短时间内死去并且没有 CPR 指证的人，而不是其他那些马上就会死，应该做CPR 的人。然而姑息治疗运动告诉我们，这样的区分过于简单了。死亡是一个过程，心跳骤停只是最后的事件。临床医生的任务是帮助患者及其家庭根据其价值观和偏好设定整个过程的轨迹。事实上，是否复苏只是临终护理总体规划的一个标注而已。

巨大的伦理争议

然而，DNR 也带来了巨大的争议。患者拒绝不必要治疗的权利是有法律道德支持的，而患者要求实施医生认为不可取的治疗的权利是尚有争议的。自从 CPR已不是一个纯粹的医疗操作，许多非专业人士接受了 CPR 培训，并且可以部分在没有医疗支持的情况下实施的大背景下，患者和家属是否可以要求进行 CPR已经成为了一个非常特别的问题。CPR 历来是延长寿命的最后的办法，但我们现在已经有更为先进的技术，比如体外氧合膜肺（ECMO）可以在 CPR 复苏失败的情况下尝试复苏患者。如果患者及其家属要求 CPR，那他们是否也可以要求这些更先进的技术？需要认识到，CPR 只是临终护理范畴中的一个选项而已。

最终，一些学者建议将 DNR 改为“放弃尝试抢救”（DNAR），因为对许多终末期患者来说 CPR 只是一个成功率很小的尝试。然而对许多患者及其家属来说，CPR 或许是个极具标志性安慰意义的尝试，这可能出于文化、宗教、个人情感等等因素。

今后我们是否应该不顾潜在的疼痛和折磨提供这种标志性安慰的治疗，尤其是那些有意愿的患者？答案也许在我们再次回顾 DNR 历史的时候才会知道吧。