原创：愈路小组 | 查看原文
引言
试想，
在大航海时代，如果你是扬帆待发的舰队桅杆上眺望的一名水手；又或者，汉朝之初，你是漫天黄沙中整装待发前往开拓丝绸之路的驼队中的一名士官，你的心情将是怎样既忐忑辗转，又悠然神往？
“革命”泛指“变革”的用法，出于近代，现今我们已经习惯用它来冠名人类时代巨变的恢弘---而如果你身处其中，切身体味其中的未知所带来的机遇、挑战并存于危险、躁动，这是否能在未来为自己的墓志铭背书？
免疫疗法，21世纪初癌症治疗的一场革命人类。因为这场革命，攻克“众病之王”初现曙光。而我，就身处这场生物医药的革命浪潮中，奋力驾驶着自己的命运扁舟…
我，一名初诊为鼻咽癌三期的患者，2014年-2017年经历过标准放化疗-复发-手术-复发-手术-靶向药-再复发，面临着副作用严重的二次放疗或者再次手术的两种传统选择。
第三种选择？
有！那就是，仅在美国上市四年，且临床还没有被批准用于鼻咽癌的，PD1-抑制剂。
结果
选择使用了K药（Keytruda），在美国已被批准上市用于头颈部肿瘤（鼻咽癌只能勉强算在此类，虽然与大部分其他“头颈部”肿瘤有着明显的区别）二线治疗的PD1抑制剂，相对比较接近于鼻咽癌这种头颈部肿瘤。
单药用药三个月之后，影像学和临床鼻内镜都已经检测不到癌肿；另一个关键指标EBV DNA，也在用药4个月之后，读数降至零，也就是说我在单药用药3~4个月之后，已经实现了完全缓解。
之后我在香港主治医生的建议下持续用药，但逐渐拉长了用药周期，从一开始的两周一次逐渐拉长到两个月一次，目前已用满两年，停药。期间复查的结果始终保持完全缓解。
过程纪要
我于2017年查出最后一次复发时，复发的肿块还是非常微小的，连影像学都不能分辨清楚，得靠临床医生的丰富经验靠鼻内镜发现，做过病理后才确诊。
由于国内K药尚未上市，于是选择了从上海远赴香港用药，现今k药已经在国内可用，所以如何赴海外港澳台医疗就不多赘述了。
开始使用的剂量为100毫克/每两周一次，并没有采用美国在头颈部肿瘤上推荐的200毫克/每三周一次。香港医生在PD1抑制剂的临床使用上已颇有经验，所以对于标准用药方案调整，医生还是非常有信心其疗效不变的。
治疗初期的副作用表现为略有低烧，经过一两周之后低烧就褪去，之后便是绵延整个治疗过程的咳嗽（幸而经检查不是肺炎），以及时起时落的湿疹加皮肤瘙痒，除此之外就没有更多的副作用了，照医生的话说这些副作用根本都不能算作是“副作用”，哈！
药效显著，副作用没有（并不是…），这款免疫治疗革命中走上了诺贝尔奖红地毯的明星对我而言简直就是神药啊！
以上内容，众位病友看了是不是觉得特别振奋激动？为了给愈路增加点流量，给大家提振士气，我是故意把所有正面的内容都放在前面写了…
前方高能预警，1万桶冷水正在赶来的途中，请大家接受冰桶挑战#手动围笑#
决策了一次赌博
这是一次赌博，这是一次赌博，这是一次赌博！
为啥说这是赌博呢？
首先PD1抑制剂虽贵为癌症免疫治疗革命中的旗帜，诺贝尔奖光环加持，划时代的“广谱抗癌药”，其在已被FDA批准的临床使用的大部分癌肿的有效率也只是在30%上下，而传统的放化疗或手术的治疗方案，已被证明在鼻咽癌治疗中有着较高的治愈率，哪怕是复发也有相当不错的机会。更不用说鼻咽癌并没有真正列入FDA批准的癌种，能在香港使用只是打了头颈部肿瘤的擦边球，也就是说还没有确凿的临床数据证明pd1抑制剂在鼻咽癌中是有效的。
其次，在这个所谓的-精准医疗-啥都要由基因测序来决定-时代，什么pd1载量，什么TMB啊，MSI啊，我通通都没测过！这是一次盲试… 这在本来PD1抑制剂有效率较低的基础上又增添了许多不确定性。
“疗效不确定的pd1抑制剂” PK “已证明的有效的传统方法”，选择前者，就是一种冒险，就是一种赌博！
#盲试有风险，模仿需谨慎#
越是有风险，越是需要仔细思考（好吧，无非是为我的赌博行为多找一些借口）。
首先来个战略分析
请看烂大街的SWOT分析法（可它就是好用啊…），来论证一下我决策的合理性：
StrengthWeakness
PD1
1.一旦有效并就很有可能长期有效
2.副作用较少，无痛
PD1
1.疗效不确定，整体上算是个小概率事件
2.贵
3.旅途劳累
4.有少量加速疾病进展的案例
5.病理检测发现EGFR突变，本突变在肺癌中被认为是对PD1抑制剂的一个负相关因素
6.响应期（相对传统疗法）较长
传统治疗
1.多年临床证实其有效
便宜
2.在本地就可治疗
3.见效快（相对PD1）
传统治疗
1.副作用可能性大。可能大出血直接挂了，或是脑残…是真的脑残哦
2.痛苦，完全无法避免
OpportunityThreat
PD1
1.这次复发发现的较早，留给我一个可以“试错”的窗口期
2.有总体降价的趋势
3.后期如果进入内地市场有可能会大幅减少经济支出
4.越来越多的相关鼻咽癌的临床数据正在输出
PD1
1.由于不熟悉，在香港可能会遇到不规范的医疗机构，或者假药
2.如果自己选择背药，在运输途中可能因为其温度高度敏感而失效（PD1保存必须2~6度之间）
传统治疗
1.对放疗而言还有一种选择的就是质子疗法
2.对于手术而言，上海本地有全国最好的手术医生，很大程度上可以保证效果，控制副作用
3.而除上海外广州中山大学附属肿瘤医院也是一个治疗鼻咽癌传统方案非常有经验的所在，可供选择
传统治疗
1.在体制内的公立医院有诸多不便，比如说放疗要排长队，手术要等床位，造成治疗延误
2.内地公立医院的医生对癌症治疗的国际最新趋势了解度不高
总结：
我的赌注是什么？
1. 大约人民币30万起
2. 10-N次的旅途奔波
3. 以及至少2~3个月的，对更确定疗效的传统方案治疗的拖延（这点是最让人纠葛的）
我的赌彩又是什么？
1.一旦有效并就很有可能长期有效，嗯，本垒打！（对我来说，pd 1抑制剂的珍贵属性之一）；
2.避免传统治疗方案很可能带来的3-4级副作用（是主要是大出血，脑神经损伤等），诱惑也很大
风险可控
其关键在于这次复发发现较早，留给我一个可“试错”的窗口，如“赌博”失败，还是很有机会转投传统疗法；
“一旦有效即可能长期有效”和“副作用小”（这恰恰是另外一种选择的缺点）的收益非常大，风险和受益总是成正比的，这风险值得担！
既然是“革命时代”，咱也要玩一把刺激的，赌了！
风险控制
与自己的主治医师和专家探讨
使用pd 1抑制剂这种更冒险方式来治疗之决策，并不是个闭门造车的过程。我把这个想法分别于我的手术主任医师（当时他已经准备替我做手术），和放疗科主任医师（外科）探讨过（当然得挂专家门诊）。
把自己的想法和盘托出，征求他们的意见，请他们来一起分析风险和收益。相对于普通门诊的医生，专家们对前沿的疗法会更熟悉一点，也有更多的病例能支持不同于主流的观点。比如当时国内pd1抑制剂虽然还没有上市，各大医院的门诊医生也不会推荐，而在各位主任医师专家的病例当中却已经有人尝试过用pd1抑制剂治疗鼻咽癌，很多人获得了相当不错的疗效（注意这里说的病例并非严谨的临床试验，有相当大的随机性）。探讨后，几位主任医师也支持我的“赌博计划”，使我有更大信心踏出这一步。
寻找合适的医疗机构，而不只是买药
彼时线上已经有很多所谓的背药攻略。
然而我认为，使用一种新药，需要得到必要的指导。对鼻咽癌来说，内地医生无新药可用，欧美医生缺乏病例（虽然PD1抑制剂研发与上市于美国，然而海外的病例相当稀少）。
香港就不同了，香港每年新增鼻咽癌病例为当地所有癌症病例的一半左右（不是我查的数据，是香港医生告诉我的），所以香港医生对鼻咽癌的治疗（临床经验+治疗手段）可能是世界最顶尖的城市之一（本身香港的医疗条件就是世界前列），他们很早拥有了pd
1抑制剂这种新武器（治疗手段），且已经用过新药一段时间了（临床经验），故此综合来说香港是最优选择。
所以，我选择了必须能提供必要医疗咨询（比如用药周期，如何跟踪检测，副作用控制，等）的香港机构（从内地来的患者只能选择香港的私人诊所），而非只是买药（虽然单纯买药费用更低）。
在实操中，我所寻求的主治医生确实给了我非常中肯的医疗建议，主动与我论证了在传统疗法和Pd1抑制剂之间选择的优劣（从第一次门诊就申明，“我不是卖药的，而要让病人得到最好的治疗”），对用药剂量、副作用，都有相当的经验。必须要提的一点是，对标准方案的调整（如前文所述）还帮我省了，很多钱！
亲身赴香港治疗而非让家属去背药
这一层风险控制有两个意义。
第1个意义和我上一个描述的考虑相关，如果我亲自赴香港面对医生咨询，就减少了因别人带话而产生的沟通问题，另外在香港用药也可以让有临床经验的医生随时观察自己的用药反应，如有急性的副作用可以及时处理，而国内的医院或者医生都缺乏此类的经验。
第2个意义是，PD1抑制剂本身不稳定，必须要保存在温度2~6度之间，避免剧烈震动，而从上海回香港即使用最快的航班路程前后也要超过5个小时，并且有旅途颠簸之虞。
严密监控pd1抑制剂的治疗效果
我设定了一个2~3个月的时间节点。
也就是说在2~3个月之后，如果pd1抑制剂并不能展示出它的疗效，我会立即转头去使用传统疗法。也就是，并不是简单的选择一种，舍弃另一种，而是冒险和保守之间安排了一个顺序，先冒险再保守，降低总体风险。
这里就不得不提到我在香港治疗的另一个重要的发现，就是香港有比较准确的，检测鼻咽癌的血液指标，EBV DNA。这种检测方法是卢煜明教授（就是大名鼎鼎的唐氏综合症无创DNA检测的发明人）发明的，2016年左右才上市，而卢教授把相关的技术转让给了香港的机构，所以内地医生们都不甚了解。在香港做EBV DNA检测鼻咽癌的敏感性达到97%，特异性达到98%（一滴血查癌症，可惜只针对鼻咽癌）。这就给了我一个很方便，低成本（相对MRI+鼻内镜）的方式来检测pd1抑制剂是不是对我的病情有效。
解释一下为什么没有测Pd1的相关指标，
而选择盲试？
因为麻烦。完。
皮一下，嘿嘿！
其实也是在投资、风险和收益中作权衡。
原因之一，目前所有预测pd1抑制剂是否有效的检测都不是非常确定的证据，也就是说即使那些检测都是阴性，pd1抑制剂也有可能有效，这些检测可以带给我的收益，并不是决定性的。
原因之二，确实是因为麻烦（投入时间精力）。我所就医的复旦大学附属五官科医院并没有经常合作的检测机构（这点不同于肿瘤医院），我的手术医生（同时也负责病理活检取样）对此类检测的操作流程完全陌生。如果我选择检测，则需要把整个流程搞清楚并对接好相关的负责人（公立医院要操作这些不容易），这个时间窗口我宁愿选择去做盲试（多花钱），而不愿损失在了解和操作陌生的流程上了。
一个隐含的设定
我之所以选择pd1抑制剂，还隐藏着一个重要的原因。
这，是一个“可以调用主观努力”的药，一个多么积极的信号！
选择传统的放化疗或者手术，对治疗本身来说大体是一个被动的状况，甚至可以说是一种被动忍耐的状况，你无法“做”任何事情来帮助提高疗效。
而PD1抑制剂就不同了，因为这种免疫疗法不是直接杀伤癌细胞，而是调用身体的免疫系统---我终于有机会用自己的力量来战胜癌症啦！
如果我能将免疫系统调节得更健康，更有活力，虽然不是所有的影响因素，然而至少我可以在这一方面尽我最大的努力了！
控制体重
保持锻炼
情绪乐观
营养均衡
作息规律
积极康复（减少远期副作用的影响）
我这几年来所有这些努力在这一刻被赋予了更重要的意义，他们帮助我调节免疫系统至更佳的状态，我经常脑补T细胞在Pd1抑制剂解除“刹车”之后奋勇杀向癌细胞的美妙场面，哈！
PS：我之所以能频繁的往返港沪之间亲赴医疗，也是受自己良好身体状况的支持哒！
结语
与癌症作斗争是一个漫长的过程，是一场旷日持久的战争。
而我在这场战争中，赢得了一次重要的战役。
看起来我是依靠一种新式武器，pd 1抑制剂 ，也的确是。可，这种新式武器是一场癌症治疗的革命所带来的，是我无法预料和控制的，也是任何一个科学家或医生个体无法控制的。这便是所谓的“时势”。
我更相信兵法中所云“先为己之不胜，以待敌之可胜” 。
先做好自己，使不轻易被打败，再等待能战胜对手的机会。
当做好了生活中所有那些细碎的小事，作息/营养/心情/锻炼/工作/复查/遵医嘱/ 收集情报/理性分析/风险控制/Blabla…，以及，一点“敢冒风险”的小价值观。如是日复一日，才等到了那个胜敌之机。
我，还会继续这样做下去。
-完-
往期回顾：
30多岁，即使生命就此戛然而止，我也会说已经拥有幸福的一生
一起挑战癌症，亲人和朋友最应该做什么？
一起挑战癌症，家属如何和医生沟通最有效？
一起挑战癌症，如何帮助患者重获身心健康？
作者
瞿地：复旦大学本科，现就职某德国德企。爱好运动、摄影、弗拉门戈吉他，读科普、了解生命的奥义。
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