高血压管理（27）

1.首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊。

2.利用健康体检、建立健康档案、家庭访视等途径识别高危人群，检出高血压患者。

3.高血压的诊断：

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对于高危人群，纳入高危人群管理。

4.分级随访管理如何分级：

对原发性高血压患者，根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。

1)一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。

2)二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。

3)三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。

5.分类干预：

根据随访评估结果，对患者进行分类干预：

1)对血压控制满意（收缩压<140 mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，调整降压药物，2周内随访。

3)对连续两次出现血压控制不满意，连续两次出现药物不良反应没有改善，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4)对所有的患者明确高血压及其合并危险因素的控制目标；进行患者自我管理教育；与患者一起制定生活方式改进目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

6.服务要求：

1)高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断、健康体检和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》（浙卫发〔2009〕290号）对高血压患者进行健康管理。

4)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

5)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。

6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

1.高血压分级管理流程图：

1.思考：如何保证随访数据的真实性，请提出你的方案：（要点）

1）居民身份的真实性确认2）随访业务操作的安全严密性3）随访数据的正确分析