医保有什么用？花五分钟看看此文就了解了。
豪爸爸说 / 你我的医保，我是不是配错图了？
谁没生过病？生病了，得治，治病得花钱，花了钱后怎么办？最好的结果当然是找别人来给我们报销啊！找老公不算，老公的钱本质也是你的钱，老婆的钱还是老婆的钱，那找谁最合适呢？当然是找别人：一是找社保，二是找保险公司。
本文只说第一个，社会医疗保险。
怎么样才能报销？报销报多少？为什么你报得那么少？我们一起来了解一下医保的那点事。我国的医保政策是有地区差异的，下面以东莞为例。
1 / 医保是什么？
（这小段可以不看，看说人话那段）
基本医疗保险是政府主导的全民医疗保障制度，简称医保，具体是指：为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。（来源于百度百科）
说人话：你，你单位/财政，一起交点钱，当你看医生时，医保按规定给你报销一部分钱。
平时大家都说的社保，它包括养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等，所以医保只是社保的其中一个部分。
2 / 你每个月交了多少钱？
医保缴纳由三部分构成，一是用人单位缴纳，二是个人缴纳，三是财政补贴。根据东莞市统计局公布的数据，2016年度全市职工月平均工资为3854元。具体缴费比例如下：
表 1
即是说，你享受的医保每月的总交费是：3854x3%=115.62元；年交费是115.62x12=1387.44元。
3 / 你可以享受什么保障？
1）社区门诊基本医疗待遇
不同就医行为发生的符合规定的基本医疗费用，基本医疗保险统筹支付比例如下表：
就医行为
就医地点
支付比例
自行就医
选定的定点社区卫生服务机构
70%
非选定的定点社区卫生服务机构
不予支付
转诊
本镇（街）定点社区卫生服务中心
70%
镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部
50%
市内三级定点医院门诊部
35%
其他医疗机构
不予支付
门诊抢救
本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊
70%
选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊
60%
急诊
在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心
70%
表 2
从上表可知，对于门诊报销是有一定要求的，比如直接去人民医院看门诊那就是没得报销的。要先定点社区服务中心，看病先到该中心，需要转诊就再写转诊单，越往上级报销比例越低，比如转到东莞市人民医院，那报销比例就是35%。
另外需要注意到，这里有一个报销的基础，叫符合规定的基本医疗费用，这个后面会详细说到。
2）住院基本医疗待遇
A 起付标准
起付标准
医院等级市内医院市外医院
三级医院1300元2000元
二级医院800元1500元
一级及以下医院500元1000元
表 3
起付标准以下的，由个人支付。
B 统筹支付比例
起付标准以上部分的基本医疗费用按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付。如下表：
基本医疗费用统筹支付比例
一级二级三级
市内医院市外医院
不足或等于8万95%90%85%80%
8万以上，不足或等于16万75%70%65%60%
16万以上55%50%45%40%
表 4
C 不同住院情形下支付比例
参保人因疾病需要住院治疗应首先选择市内定点医疗机构，经市内首诊医疗机构诊治，确因病情需要转院的，应由市内首诊医疗机构按规定转院。（属急诊抢救的除外）自行至其他医疗机构住院，或转至非定点医院，各分段的统筹支付比例相应下降。
就医行为就医地点降低统筹支付比例（%）
转院定点医疗机构0
非定点医疗机构15
自行就医市内定点医疗机构0
在医疗机构住院后，未按有关规定自行选择到其他定点医疗机构15
市外定点医疗机构15
户籍所在地的非本市定点医疗机构（限户籍所在地省份内）30
市内非定点医疗机构或本省省会城市三级非定点医疗机构30
其他非定点医疗机构50
表 5
3）特定门诊待遇
参保人发生的特定门诊基本医疗费用，在其病种基本医疗费用限额及基本医疗保险年度最高支付限额内，由基本医疗保险基金按75%支付。具体病种及年度限额内容较多，需要了解的可到社保局官网查询。
4）基本医疗保险最高支付限额
基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：
连续参保时间最高支付限额
不足6个月1万元
满6个月不足1年2万元
满1年不足2年5万元
满2年不足3年10万元
满3年以上369936元/年
表 6
是不是觉得这个369936有点怪？它是按照上面说的统计局发布的上年度全市职工年平均工资的8倍计算得来的，即3853.5x12x8=369936。
需要注意的是，要连续参保，不要让它停。
5）基本医疗保险不可支付范围
应当从工伤保险基金中支付的；
应当由第三人负担的；
应当由公共卫生负担的；
在境外就医的；
国家和省规定的其他不予支付的项目。
6）大病医疗待遇
在东莞，大病保险起付标准为3万元。参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊费用）累计超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险资金按规定支付。
支付比例：
超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%；
超过10万元的合规医疗费用，支付70%。
最高支付限额：
本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定：
连续参保时间最高支付限额
满2个月不足6个月10万元
满6个月不足1年15万元
满1年不足2年20万元
满2年不足3年25万元
满3年以上30万元/年
表 7
关于限额需要注意的是，并不是说我们因为大病治疗，花了30万就可以报销30万了。实际情况是，在我们合规的医疗费用部分，按照各种比例计算出来后，我们能报销的最高额度是30万。所以如果某一个患者真能报销了这30万，那他实际的疾病治疗费用将远远超过30万这个数。
4 / 为什么你的报销比例比上面说的低？
因为上面各表的比例是以合规医疗费用为基数的，而我们平时自己算的多是用实际报销费用/实际总医疗费用来计算。而实际报销费用，跟下面几个因素有关：
1）起付线
如果直接到东莞人民医院住院，那起付线是1300元，如果到广州去住院，那起付线就是2000元。如果总费用不高的话，那起付线占比就大，实际报销比例看起来就会低很多。（表3）
另外，如果是大病医疗，那得是合规医疗费用超过3万以后，才能开始按比例报销。
2）报销比例
实际情况不同，一些做法会降低我们的报销比例。比如，小A弄伤了脚，需要做手术。因为更相信广州专家的水平，就直接到广州做手术。那报销比例就从市人民医院的85%，变成了80%-15%=65%。（可关注表5的几种情况）
从住院统筹支付比例看，超过8万，或16万部分，报销比例会较大幅度地下降。而需要用到超过8万或16万费用的，往往是些较大的疾病。综合下来，实际报销比例也会下降。（表4）
规律大概是这样的，越是想到更大的医院，更好的地区，更自主地治疗，用更好的药，那报销比例就会越低。
3）一个很重要的点：符合规定的基本医疗费用
这是影响我们报销程度的一个非常重要规定，因为它是计算报销的基础，在我们医疗过程中，有很多费用支出是“不符合规定”的。这也是为什么有的时候，我们会看到我们的实际报销比例那么低的原因所在。
所谓符合规定，主要是指符合基本医疗保险的“三大目录”。
包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。
关于东莞市“三大目录”的详情，可以到东莞市社会保障局网站查询，地址是：http://www.dgsi.gov.cn/news/info.do?keyID=5920
对照“三个目录”，我们的医疗费用分三类：
➀是直接纳入报销范围的费用；
➁是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用；
➂是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。
我们费用支出的大头，往往是第一个目录：药品目录。
它分为甲类、乙类两种，不在目录内的药品为自费药品（丙类）。
甲类药品直接纳入报销范围按比例报销；
乙类药品个人首先承担费用一定比例后，再按规定比例报销；
丙类自费药品不报销。
下图是来源于网上的一些治疗癌症的新特药：
因精力有限，未一一查证这些是否都是乙丙类药。但一般来讲，上面提到的那个规律在大病面前是较为适用的，越是大的病，需要用到的自费药品/进口药一般就越多。
5 / 小结
（1）医保可带病投保，保证续保，医保是我们每个人的基础保障，建议人人都要有。（壕可忽略，风险自留）
（2）医保解决不了的自费部分，可通过商业保险补充解决。
-end-
（本文原创，转载请注明来源于公众号：东莞豪爸爸，dghbb888，谢谢）
小提示：如何给孩子构建起一个全面的医疗保障安排呢？
一是建议你为孩子购买医保；
二是建议你给孩子配置商业保险，商业险包含重疾险，医疗险，意外险等方面。
其中：学平险（学生平安险，通常为意外+医疗组合）是一个可作为基础补充的产品种类，特点是面面俱到，费用低廉，点击标题可以了解：
“孩子都上学了，可是你还漏了一件重要的事没做”
用心，为孩子，
我们都是好（豪）爸爸！
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