深度独家|医院今年的紧日子怎么过
今年政府工作报告明确“对受疫情影响的医疗机构给予扶持”，财政预算也提出卫生健康支出占全国一般公共预算支出的比例要从去年的7%提升到7.2%，这给全国广大医疗机构和医务人员吃了定心丸。
新冠肺炎疫情之下，医护人员既站在阻断病毒传播的生死一线，也同每一位国人一样，盼着尽早走出疫情影响，早日回归正常工作轨迹。满足这份期待，面临的困难还不少。
“要政策”声音渐大
今年全国两会期间，医疗机构的运行和发展一直是代表委员们热议的话题。
全国人大代表、安徽省淮北市人民医院副院长任千里认为，我国公立医院感染管理等能力建设长期存在投入不足、硬件设施缺乏、人才紧缺等诸多困难。
全国人大代表、河北省保定市第二人民医院口腔科主任马永平指出，我国公立医院基础条件、人才队伍、技术水平、设施设备、信息化建设等方面存在严重不足，必须加快发展，才能满足人民群众日益增长的健康需求。
全国政协委员、南通大学校长施卫东说，强化政府责任，提升基层医疗服务能力，必须重视“强基层”这一根本。要进一步加大财政投入，加强基层医疗机构基础设施建设，破解基层基本医疗功能弱化、专业技术人员短缺、医务人员积极性不高等问题。
全国人大代表、山东省济南市人民医院主任医师刘英才曾到基层医院实地调研，发现随着医改的不断深入，公立医院如何提高待遇、留住人才是面临的现实难题。
全国人大代表、湖北省咸丰县清坪镇申李坝村村医杨芳建议，出台针对乡村医生的激励机制和优惠政策，建立基层人才队伍保障机制，不断优化基层人才职业发展环境。
这么多“要政策”的声音汇集到一起，显而易见：受疫情影响，我国医疗机构面临着较大的经营压力。此前，国家卫生健康委信息统计中心公布的《2020年2月全国医疗服务情况》显示，当月全国医疗卫生机构诊疗人次2.5亿（不含湖北省、诊所及村卫生室数据），受新冠肺炎疫情影响，同比下降38.2%，环比下降45.7%。
艰难的一年
种种迹象显示，我国医疗机构将面对艰难的一年。
一家第三方医院管理咨询机构曾就疫情对医院运营的影响做过一项调查，覆盖26个省份的316家医院（其中，公立医院占比65%，三级及以上医院占比64%）。调查显示，几乎全部受访医院在2020年2月的业务量和营收都同比出现了大幅下滑。其中，近八成医院门诊量同比下滑40%以上，近六成医院住院量和手术量下滑超过50%。这份第三方调查报告同时显示，有50%的医院现有资金流支撑不够两个月，其中24.4%的医院现有资金只能支撑一个月；面对营收压力，14%的公立医院没有短期资金来源渠道。
在健康报社于全国两会期间举办的多场视频访谈会议中，相关话题屡被提及。来自医疗机构的负责人分析其中的原因，可以归纳为：一是疫情影响造成的恐惧心理仍未消除，居民避免去医院，正常的诊疗需求仍被压抑；二是各地从严落实防控举措，医院很多正常诊疗项目没有恢复，同时居民对跨地区出行仍有顾虑，异地就医量减少；三是医疗机构要抽调人员参与疫情防控，正常业务开展受到影响；四是病房要满足疫情防控要求，如设置隔离单间、不能加床等，部分病区需要腾出用做留观区，床位数减少。
尽管许多医疗机构的负责人对疫情结束之后的医疗服务量反弹抱有期待，但在国外疫情持续蔓延、个别医院聚集性新冠肺炎病例出现、地方政府强化常态化疫情防控要求等现实因素下，医疗机构复工复产顾虑较多，常态化防控形势下的医疗服务量并未恢复到预期水平。
3月，北京市卫生健康委公开的各大医院门急诊数据显示，多家大型三甲医院门诊量仅有疫情前的两成到三成，部分医院曾一度停摆的收住院虽已恢复开放，但手术安排每天仅2台～3台。
在收入减少的同时，医疗机构的刚性支出却在增加。山西省太原市某三甲医院院长表示，这些刚性支出主要用在院内防控举措上。“举个简单的例子，疫情之前全院一个月用两三万个口罩就够了，常态化防控下一个月至少要10万个，口罩的价格也更高了。”
全国政协委员、华中科技大学同济医学院附属协和医院院长胡豫此前表示，疫情期间医院面临巨大运营压力，医疗秩序尚未完全恢复，若长此以往，医院难以承受。
据了解，在5月，武汉市的另一家大医院——华中科技大学同济医学院附属同济医院的诊疗量也只恢复到去年同期的四成多。
压力层层传导之下，医务人员收入受到影响。“丁香人才”疫情期间发布的一项调查显示：疫情期间，约九成医务人员的收入下降，只有7.6%的医务人员收入未受影响。
投入增量不确定
出路在哪里？对医疗机构负责人而言，政府加大财政投入是时常提及的愿景。值得欣慰的，当前已经有了积极的信号。
在今年全国两会上，政府工作报告明确，对受疫情影响的医疗机构给予扶持。在更细一步的规划中，财政部所作的《关于2019年中央和地方预算执行情况与2020年中央和地方预算草案的报告》提出，卫生健康支出占2020年全国一般公共预算支出的比例要达到7.2%。去年，这一比例为7%。
但问题是，0.2%的增幅是否会转化为实实在在的增量资金，又能否解决广大医疗机构的燃眉之急呢？《关于2019年中央和地方预算执行情况与2020年中央和地方预算草案的报告》显示，今年1月～4月财政收入下降14.5%，降幅在一季度逐月扩大后出现缩小态势，预计今年后几个月，随着生产生活秩序恢复，财政收入开始企稳回升，但仍有较大不确定性。一般公共预算收入二季度可能维持负增长，下半年可能出现恢复增长并回补部分上半年减收。这份报告同时指出，当前和今后一个时期，我国发展面临风险挑战前所未有。
财政增收的不确定性将带来卫生投入增量的不确定性。同时需考虑到，今年城乡居民医保人均新增30元财政补助、基本公共卫生服务经费人均新增5元补助，都将从中划拨一定的资金；截至4月底，各级财政共安排疫情防控资金1499亿元，将分流部分投入；国家发改委公布的《公共卫生防控救治能力建设方案》提出，疾病预防控制体系现代化建设、全面提升县级医院救治能力、健全完善城市传染病救治网络等任务，资金来源为“中央预算内投资、地方财政资金、地方政府专项债券等”，也将在7.2%的卫生健康支出中有所体现。
总体而言，今年财政资金投向医疗机构用于缓解工资、退休金、运行费等各项现实支出压力的部分，可能并不乐观。
全国人大代表、人民银行南京分行行长郭新明提交了一份关于深化公共卫生服务供给侧改革、发挥金融的支持和保障作用的建议。数据显示，2019年财政投向公共卫生领域的资金1.6万亿元，占GDP比重约1.7%，与中等收入国家4.5%、发达国家7%相比，都有较大差距。
郭新明认为，公共卫生服务具有显著的公共产品属性，政府理应在公共卫生体系建设中发挥主导作用，但受制于公共财力和资源分配效率，政府提供的公共卫生服务只能维持在一个较低水平，无法有效应对类似新冠肺炎疫情的重大公共卫生事件，远不能满足人民日益增长的健康需求。
紧日子别变苦日子
在大国细账面前，如何稳定住全国360多万名医师、上千万名医务人员的队伍，牵动人心。
国家统计局数据显示，2019年城镇非私营单位中，卫生和社会工作就业人员年平均工资增长11%，增速比上年加快1.6个百分点，其中卫生行业增长12.2%，增速加快2.5个百分点。根据今年的国民经济和社会发展计划草案，今年的居民消费价格涨幅为3.5%左右，同时居民收入增长要与经济增长基本同步。假设今年全国医务人员的平均工资不增不减，仍会面临消费价格上涨的压力。在现实的吃穿住行问题面前，如何确保医务人员生活稳定、心无旁骛地开展工作，防止紧日子变成苦日子，显然还有更多工作要做。
“政府工作报告提到的政策要抓紧落实，以防对医疗机构造成不可逆的影响。”中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学院教授王虎峰说，不可逆的影响是指医疗机构发展难以为继，甚至人才流失，“到那个时候再来补救，就是不可逆的”。
由此，对政府工作报告提及的“发行1万亿元抗疫特别国债”，一些全国人大代表、政协委员建议，新增的政府债务限额优先支持公立医院防疫基础设施建设和医疗设备采购，以及相关防疫部门检验检测设备购置等。
马永平在提交全国人大的《加强公立医院建设的建议》中表示，目前，大多数区县级医院都在各级政府支持下加快发展，但大多数又是借债发展。在取消药品加成后，政府财政负责的六大投入方向（离退休人员费用、基本建设、重大设备、重点学科发展、公共卫生服务、政策性亏损）未完全到位，医院还要承担日常运营管理、人员工资、债权等责任，压力大，可持续发展乏力。甚至有些公立医院已经出现入不敷出的亏损局面，长期下去将造成严重后果。
“公立医院以前有3个收入渠道，包括医疗服务收入、国家财政补助、药品耗材加成。”全国人大代表、湖北省十堰市太和医院党委书记罗杰认为，医改以后药品和耗材加成取消了，剩下两个渠道，“政府的投入是固定的，医疗服务收入又受到定价偏低、医保总额的影响”。
“现在面临困难，不投入到位公立医院怎么高质量发展？”近日，国家卫生健康委相关人士在与医疗机构负责人交流时，特别强调要“继续呼吁”，财政要在人员编制、床位核准、学科建设等方面补历史的欠账。“经过这次疫情防控，医务人员舍生忘死，这个精神全国人民都是看在眼里的，咱们应该提这个事。”
国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉在接受本报记者专访时也表示：“在原先的补偿机制下如何调动医务人员的积极性，是后疫情时代公立医院运行机制改革要思考的问题。”
有更多减压行动
通过战“疫”，我国医疗卫生服务体系要坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导的方向，这个认识更加深入人心。据了解，当前相关部门正在牵头起草《公立医院高质量发展的指导意见》，结合这次新冠疫情所暴露出来的情况，进一步完善公立医院高质量发展的路径。
地方的探索已展开。5月，浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室发布《关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》。这份文件强调“保持改革定力”，深化“医疗、医保、医药”联动改革，强化“医院、医生、中医”统筹发展，加快建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制。
除对医改既有的路径提出明确要求外，浙江省提出，全面履行政府办医职责，有效落实政府对公立医院的投入责任；各级财政要按照公立医院投入政策和基层医疗卫生机构补偿机制改革要求，足额保障财政投入资金，并对中医医院给予适当倾斜；对于公立医院基础建设和设备购置等历史存量债务，采取有效措施逐步化解。
广东省在5月以广东省新冠肺炎疫情防控指挥部办公室名义印发《关于激励医疗机构恢复正常服务的若干措施的通知》，从落实投入责任、加大补偿力度、健全医保周转金机制、优化医保费用结算、降低社保费用负担、支持创新服务模式、加大卫生人才招聘力度、给予优先支持、支持科学开展院内感染防控等九大方面，在分区分级差异化防控的基础上，增强恢复医疗服务的内生动力，减轻医疗机构经济运行压力，加快恢复正常医疗服务。
为医疗机构减压，也有更多的共识和行动。近日，黑龙江省医疗保障局召开视频会议，征求医疗机构对疫情期间医疗保障工作的意见建议，并透露疫情期间组织全省各级医保部门为包括疫情救治定点医院和后备医院在内的600家医院拨付医保专项资金5.07亿元，确保医院不因支付政策影响救治。
“国家要加大对传染病防治的资金投入，建立完善重大疫情医疗费用保障机制和制度安排。”全国人大常委会委员、财经委副主任委员乌日图在公开发表的文章中表示，基本医保不能满足于参保人员患病后的医疗费用按规定得到支付，而要有利于参保人不得病、少得病，逐步实现基本医疗保险的服务范围向疾病预防和健康管理延伸，避免医疗资源浪费和医保支出的低效，从根本上提高全社会健康水平。同时，也不能满足于医疗、药品、医保现有的“三医联动”，而要将三者作为一个有机整体统筹推进。
“医疗机构也要意识到，疫情防控常态化将会持续一段时间。”全国人大代表、广东省卫生健康委主任段宇飞表示，公立医院必须改变满足于“患者看好病，运营不亏损”的粗犷式管理模式，通过加强以经济管理为重点的运营管理，加强对医院人、财、物、技术等核心资源的科学配置、精细管理，加强成本分析和控制，推动医院高质量发展。
降低运行成本
为应对疫情所产生的压力，国内很多医疗机构将目光放在降低运行成本上。有些医院已经成立了运营部，利用信息化作支撑，基于医疗大数据分析，开展精细化成本核算，帮助医院管理者决策，并全面推行预算管理，加强药品、耗材、固定资产以及防护用品的精细化管理，控制成本支出。
“不管怎么说，医院要高质量发展还是离不开人的主观能动性。调动职工积极性，绩效考核是一个很重要的杠杆。”胡豫介绍，随着疫情防控进入新常态，医院按照挖潜力、控成本、提效率、增效益的思路，一改绩效考核办法，在坚守民生底线的基础上，按劳取酬，向风险系数高、劳动强度高的岗位倾斜；二改科室考核方式，科学测算月度医疗工作目标，鼓励科室通过缩短平均住院日等方式加快周转，通过增加在线问诊专家数量、质量管控，提升服务品质。
疫情期间，许多医疗机构也在适应着转变。5月，北京协和医院面向复诊患者的互联网诊疗服务正式上线，今后将逐步扩大至全院各临床科室，支持文字、图片、语音、视频等多种可存储互动形式，实现无障碍、“零距离”医患沟通，并可在线缴费和医保实时结算。
“应该说，互联网医院前期已经做了很多准备工作，但一直没有全面开通。疫情发生后，一方面医疗机构希望减少来院病人数量，降低交叉感染风险；另一方面，很多慢病患者用药不能间断。”全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民介绍，华西医院在2月1日开通了互联网医院，日门诊量已经接近1500人次、日处方量近200张、日配送药品约150次。
李为民透露，从1月到4月，华西医院受疫情影响，一直处于亏损状态。“疫情之后，医院发展面临很大的挑战。”李为民说，服务模式的创新将带来改变，“从过去的单科医生到MDT服务；从过去的被动就医到今天的主动管理；从过去单体医院到医联体，引导优质资源下沉，进一步提升运营效率。”
“把钱用在刀刃上，该用的用，不该用的钱暂缓。”全国人大代表、南昌大学第一附属医院院长张伟说，当前和今后一段时间，感染性疾病、呼吸与危重症、重症医学科等相关学科将是医院的重点发展学科，需要加大投入。此外，互联网医院付费机制得加紧完善，医疗服务价格动态调整机制亟待建立，公立医院的公共卫生服务经费要新增。
文：健康报首席记者叶龙杰
图：健康报记者张丹
编辑：彭艳
审核：曹政 闫龑
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