我们知道社保是先治疗后报销,而商业重疾险是一旦确诊,符合保险合同,就立即赔付,也就是先赔付后治疗!也就是说看病不需自己提前垫钱。然而并不是所有保障疾病种类都是可以确诊就赔付得,重疾险对于一些疾病是有时间规定的。
一、保险公司重大疾病理赔时须出具的资料有:
●保险公司认可的医院的专科医生出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告。
●所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
●保险公司要求出具的其他资料。
二、影响理赔时间的重要因素有两点:
1、确诊:不同疾病的确诊时间有很大差异,少则几天,多则几个月。
2、合同中病种释义提到的时间。
但有些“确诊”是有条件的,而非我们想象当中的立即给付,比如保险条款上某些疾病确诊是有时间条件限制。保监会统一规定的25种重大疾病:
其中有以下几种疾病,即使确诊,还有时间要求的:
★ 急性心肌梗塞:发病90天后,经检查证实左心室功能降低的才可。也就说需要确诊90天后才可判定是否赔付!
★ 脑中风后遗症:指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍(障碍包括3种)才可——需要确诊180天后才可判定是否赔付!
★ 终末期肾病:经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术才可——需要确诊90天后才可判定是否赔付!
★ 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症:指疾病确诊180天后,仍残留下列一种或一种以上障碍(障碍包括3种)——需要确诊180天后才可判定是否赔付!
★ 瘫痪:指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动才可——需要确诊180天后才可判定是否赔付!
★ 严重脑损伤:指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍(障碍包括3种)——需要确诊180天后才可判定是否赔付!
★ 语言能力丧失:经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复才可——需要确诊12个月后才可判定是否赔付!
由上可以看出,买了重大疾病保险确诊重疾后,不是马上就能获得理赔的,上述疾病的理赔申请时间最快的是90天,最慢的是12个月。
如:脑中风后遗症,脑炎后遗症或脑膜炎后遗症,瘫痪,严重脑损伤的确诊是指当时病人的状态,但是其后遗症有可能在一段时期内恢复,显而易见,恢复后就不满足上述重疾的三个基本特征了。一般医学上认定:如果超过180天的积极治疗,疾病仍无法通过现有医疗手段恢复即认定该疾病是永久不可逆的(“永不可逆”不同疾病定义不同,但部分疾病定义可能是180天内保持同一症状,且采用现有医学手段无法恢复)。这样的疾病从病情上看比前者严重,治疗、护理、康复的时间会很长,有可能是终身的,所以治疗费用也比前者高很多。
当然,不是每种重大疾病的确诊都有时间要求的,事实上大部分都不需要等待。
三、保险金的给付:
保险公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将及时作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。
对属于保险责任的,在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
保险公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的,保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
保险公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
四、重疾理赔还需注意:确诊时间在保险有效期内才可申请理赔,对不在有效期内(如未交费超过60天进入中止期,中止期2年内未复效进入终止期)发生的保险事故不予理赔。期缴的保险产品一定要及时缴纳保费。