治疗方案惊现“脑白金”？2天服用7种药物，权威解读特朗普处方

文/一节生姜特约撰稿员

核心提要

1、10月4日，特朗普的健康发言人强调特朗普目前没有吸氧，呼吸没有问题，心脏及肾脏情况正常，亦可如常走动。

2、治疗方案中，特朗普使用了“多克隆”抗体鸡尾酒疗法、锌，维生素D，法莫替丁，褪黑素（脑白金），阿司匹林等6种药物。这款引发医学界争议的尚未批准的试验性药物，抗体鸡尾酒疗法，因大剂量的应用而引发人们的质疑。

3、在特朗普目前使用的这七种药物中，真正用于新冠治疗的是瑞德西韦与单克隆抗体。这两种药物价格昂贵，并且瑞德西韦的疗效并没有一开始预期的那么优秀，尤其是在中国的临床试验中，几乎没有获得必要性进展。

4、而锌、维生素D和脑白金，虽然并未经过临床实验证实其有效性，但作为保健品，安全性没有问题。

5、新冠患者容易出现血栓的问题，阿司匹林作为一个防止凝血的药物，自然有人猜测可以用来治疗新冠。但目前并没有阿司匹林可以治疗新冠的临床证据，阿司匹林也必须谨慎使用。

01
2天服用7种药物， 史无前例的超大剂量与混合应用， 治疗方案中惊现脑白金（褪黑素）？

白宫医生肖恩 康利（Sean Conley）现在是总统特朗普的健康发言人。虽然他的消息与白宫以及总统本人的不太一致。10月4日，（美国时间10月3日），他在特朗普住院的Walter Reed陆军医院召开的发布会上称，总统经过治疗，目前已退烧。
这位骨科医生出身的白宫医生，带领一个由九人组成的医疗团队：两名肺部重症监护医生，一名肺部危重病护理医生，两名传染病医生，一名麻醉师，一名临床药剂师，一名执行医学计划主任，三名护士为总统进行新冠治疗。
做为总统的医疗与健康的总负责人，他有权力来做出任何治疗新冠的决定，虽然他本人根本不是传染病方面的专家。他在当天的发布会上，强调特朗普目前没有吸氧，呼吸没有问题，心脏及肾脏情况正常，亦可如常走动。
但医生表示他目前情况是“not yet out of the woods”，即尚未完全脱离危险。目前认为COVID-19病程常超过两周，需要在首发症状出现7-10天后才能判断疾病是否好转。
但记者们却对他之前开出的总统治疗方案以与处方提出了许多质疑。在3天的时间内，白宫御医肖恩·康利给特朗普使用了“多克隆”抗体鸡尾酒疗法、锌，维生素D，法莫替丁，褪黑素（脑白金），阿司匹林等6种药物，10月2日下午，为了谨慎起见，又将总统送入了Walter Reed陆军医院，当晚开始使用瑞德西韦（“人民的希望”）。第二天与第三天也分别服用了瑞德西韦。
这份治疗方案中的一个数字引起了媒体与医护人员的关注：治疗方案备忘录显示，特朗普将接受一剂8克的抗体混合物治疗。这种实验药品是由美国再生元制药公司研发的，而根据该公司的标准，8克属于大剂量（high dose）。如此大的剂量对于一个74岁有着超重身体的老人来说，剂量是否有点太大？
而这份治疗方案中出现的一个熟悉的配方：褪黑素（脑白金）也引发了人们的关注，这个也可以治疗新冠感染？
3天内用7种不同的药物进行史无前例的大剂量治疗，其中有两种还在试验中并未获得任何批准的药物，而另外四种，根本与新冠感染病症治疗无关。白宫医疗团队给特朗普制定如此激进的治疗方案，来自于何种医学考虑？是谁做的这个决定？是否符合治疗规范，会否给特朗普带来不可逆转的副作用？

02
老特为何会使用尚未批准的新冠疗法： 抗体鸡尾酒疗法单克隆抗体 是新冠神药？8克超强大剂量， 是否意味着他的病情严重？


治疗方案备忘录中，这款引发医学界质疑与争议的尚未批准的试验性药物，抗体鸡尾酒疗法，因为其大剂量的应用，以及其9月30刚公布二期试验结果，就开始用于治疗，而引发人们的质疑，甚至美国著名期刊《科学》杂志还刊发专文，讨论剂量问题的使用与副作用问题。
特朗普使用的抗体鸡尾酒疗法，是再生元公司（Regeneron）的REGN-COV2。这款鸡尾酒，包含了两种单克隆抗体 （REGN10933 和 REGN10987），分别针对新冠病毒刺突蛋白受体结合区域的 2 个不同位点。需要指出的是，白宫御医的文件中说这鸡尾酒是“多克隆抗体”，这是一个错误的说法。
单克隆抗体、多克隆抗体制造的方法各不相同，两个单克隆抗体合在一起当“鸡尾酒”使用，还是单克隆抗体。对此，再生元公司发言人Hala Mirza对CBS新闻表示：“这是两种单克隆抗体，将之称为多克隆抗体是不正确的”。

当然，REGN-COV2 是一种目前尚未被 FDA 批准的疗法。在9 月 30 日，再生元刚刚公布了 REGN-COV2 在无缝连接的1/2/3 期临床试验中获得的初步结果：在对 275 名非住院的新冠患者进行临床试验治疗后发现，对于血清中抗病毒抗体浓度较低的患者，鸡尾酒疗法可以降低病毒数量，尤其对于治疗前病毒量很高的患者，鸡尾酒的效果更为显著。在临床试验中，鸡尾酒抗体只注射一次，测量患者的病毒量，是在治疗7天后。 血清中抗病毒抗体浓度较低，说明患者尚未产生有效的免疫反应。从另外一个角度来说，如果体内已经产生了比较高浓度的抗病毒抗体，鸡尾酒疗法也就不需要了。所以，从使用的时间窗口上，应该是刚刚感染的患者，以及感染后迟迟不能产生大量抗病毒抗体的患者。 在白宫御医的文件中，提到鸡尾酒抗体的剂量是8克。有人对此很惊讶，因为一般的抗体治疗都是毫克级，为什么抗新冠的鸡尾酒需要这么多？ 在再生元的鸡尾酒临床试验中，其实测试了两种剂量：2.4克和8克。但是，2.4克剂量治疗后，患者的病毒量虽然也有降低，但是降低并没有显著性。所以，这款鸡尾酒，要不就不用，要用就得用8克。其他的公司也在进行新冠抗体的临床试验，使用的也是克级的抗体剂量。

03
8克单抗大约是33万美元？ 特朗普未批准使用走的是“同情使用”渠道
在特朗普目前使用的这七种药物中，真正用于新冠治疗的是瑞德西韦与单克隆抗体。特朗普所用的这两个药物，价格都很贵。

瑞德西韦在美国一个疗程是 3120 美元，人民币约21800元。而 REGN-COV2 目前还没有公布价格，但是这个药物本质上是一种单克隆抗体。
如果这款鸡尾酒抗体疗法获得了批准，会是什么价格呢？网上有一个四处流传的视频，说特朗普这一针，“打掉了一套北京三环的房子”，因为一般的抗体治疗都是毫克级的。这也是耸人听闻的说法，但也正因为如此，特别吸引眼球。
单克隆抗体的生产复杂且昂贵，目前最广为人知的单克隆抗体，可能是肿瘤患者使用的 PD-1 抑制剂，PD-1单抗K药一年的治疗费用大约15万美元，剂量是每3个星期注射200毫克，如果按照K药价格来折算，8克单抗大约是33万美元，或者230万人民币。北京三环的房子应该没有这么便宜。当然，230万人民币也是一个巨大的经济负担，这是未来必须面对的问题。如果不考虑药物的科研成本，仅仅考虑生产成本，8克单抗可以几千美元搞定。
至于美国总统是否行使了特权，优先使用了一款尚未批准的药物？确实并不是每个人都有机会这样做，但是这样的操作并不少见。这款鸡尾酒属于“同情使用”，在今年1月，美国的第一例新冠患者，是一个华人，当时使用瑞德西韦治疗，也是“同情使用”。

| 10月3日，特朗普在沃尔特军事医学中心的总统套房发布的工作照，宣布自己仍然可以处理国政。

04

特朗普为何会放弃使用羟氯喹， 而选择硫酸锌？
锌怎么跟治疗新冠扯上了关系？美国有一个医生，叫泽伦科（Vladimir Zelenko）。在今年3月，泽伦科就声称收治了699位新冠患者，使用“硫酸羟氯喹片+阿奇霉素片+硫酸锌”三联疗法，“0名患者死亡，0名患者插管，有效率100%”。泽伦科将此疗法推荐给了总统。此前，美国FDA曾经批准硫酸羟氯喹和磷酸氯喹，作为新冠治疗的紧急使用，但是此后严格的临床试验并未能证实羟氯喹的疗效，因此目前已经撤销上述药物的紧急使用。
在今年5月，白宫御医康利就已经给总统开了羟氯喹的处方药，作为预防性药物服用。即便临床试验未能证明其疗效，特朗普还是特别推崇羟氯喹，并将其推荐给了巴西总统，后者在确诊新冠后也曾服用。 在10月3日的发布会上，康利表示目前特朗普并未服用羟氯喹。特朗普在确诊后问询过是否能服用羟氯喹，但是经过讨论，特朗普放弃。这其中原因，应该是考虑到羟氯喹在新冠患者中使用时的心脏病风险，如果与阿奇霉素联用，风险更高。 但是在泽伦科的神奇三联治疗中的锌，则是一个保健品，安全性没有问题，所以出现在总统的治疗套餐中，就不奇怪了。

05

缺乏维生素D的人感染新冠的风险较高， 但不能治疗新冠， 总统处方中的维D，是保健品？

9月3日，《JAMA 网络开放》杂志发表了一篇论文，表明维生素D缺乏的人感染新冠的风险较高。这份研究调查了489名此前检查过体内维生素D含量的人士，其中79人感染了新冠，维生素D缺乏者感染新冠的风险是不缺乏者的1.77倍(1)。
需要指出的是，这只是一个流行病学的调查，并不能完全表明补充维生素D就能预防新冠，更不能作为使用维生素D治疗新冠的证据。加拿大卑诗大学医学系教授及温哥华综合医院肠胃科医生吉田指出，没有证据表明锌可以治疗新型冠状病毒。事实上，锌对新冠病毒没有任何帮助。 但是作为一种保健品，维生素D安全性没有大问题，所以出现在总统治疗套餐里，也不奇怪。

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褪黑素（脑白金）：对， 你没有看错，是脑白金。 德州一医生称用脑白金治疗了400个新冠患者， 部分有效？

褪黑素大家不知道是什么，但是一说脑白金，很多人都会想起“今年过年不收礼，收礼只收脑白金”的广告语。 褪黑素也是一个普通的保健品，但是经过史玉柱的包装，在中国成了一个营销的传奇。
特朗普服用的脑白金，肯定不是史玉柱的礼物，这种保健品在美国满大街都是。但是，为什么御医的文件中会在治疗方案中提到脑白金（褪黑素）呢？ 得克萨斯州的一个医生，Dr. Richard Neel， 声称已经使用脑白金治疗了400个新冠患者，虽然目前还是有小部分人仍在与疾病斗争，但是大部分都有效。 从这个表述中，其实大家能够意识到这并不是一个临床试验，并不是确认“有效”是否是“脑白金”的效果。但是，这毕竟是一个正能量（positive）的消息，目前疫情严重的美国，就需要这样正能量的消息。
另有消息称，这个褪黑素也是德州医生推荐给特大统领的。 Stay positive. Be patient. 另有媒体推测特朗普用这种药，可能是预防呼吸困难导致的睡眠问题。脑白金也是保健品，安全性没有大问题，所以出现在总统治疗套餐里，也不奇怪。

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法莫替丁使近900名新冠患者降低了死亡？ 这款试验性未经证实有效的药物， 为何会出现在治疗方案中
法莫替丁是一款治疗胃溃疡的非处方药物，美国目前有医院正在进行临床试验，研究是否能使用法莫替丁治疗新冠。 发起这个临床试验的，是纽约州范斯坦医学研究所（Feinstein Institutes for Medical Research）所长特雷西（Kevin Tracey）。特雷西的灵感，来自中国新冠患者中的发现：部分服用法莫替丁的新冠患者，情况比未服用该药的患者更好。 9月2日，哈特福德医疗保健中心的一份研究也表明，在该医疗中心的900名住院患者中，83人使用过法莫替丁。调查表明，服用过法莫替丁的患者，在医院死亡的可能性降低了45％，需要使用呼吸机的可能性也降低了48％。同时，使用法莫替丁的患者中，一些血液检测指标也降低了，而这些指标与新冠预后不佳有关。

需要指出的是，这也并不是一个正规的临床试验，只是一个流行病学调查。目前还没有正式的临床试验结果报道。 但是，作为一个非处方药物，法莫替丁的安全性不是大问题，所以出现在总统治疗套餐里，也不奇怪。

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阿司匹林：防凝血还是防新冠？
新冠患者容易出现血栓的问题，阿司匹林作为一个防止凝血的药物，自然有人猜测可以用来治疗新冠。 但是，目前并没有阿司匹林可以治疗新冠的临床证据，阿司匹林也容易引起出血，也是必须谨慎使用的。

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与单抗隆抗体、法莫替丁联合， 连续五天使用瑞德西韦，会出现奇迹吗？
在入住Walter Reed陆军医院的当晚，特朗普开始使用瑞德西韦治疗。根据报道，治疗将持续5天。 在以上的所有药物中，瑞德西韦是美国目前获得紧急授权，用于新冠治疗的药物。瑞德西韦的治疗效果并没有一开始预期的那么优秀，尤其是在中国的临床试验中，几乎没有获得必要性进展。这款药物的使用，据称是将其与单克隆抗体、法莫替丁进行联合例用之后，以期获得更好的效果。 总结一下，有媒体称这份治疗方案，从某种程度上讲代表了目前现代医学应对新冠肺炎所能拿出的一个折衷方案，但肯定不是一个最佳方案。并质疑这样的方案能否让特朗普顺利治愈并康复？
在确诊后的一天内，他就已经使用了多种药物（保健品）进行治疗。从这份治疗方案中，也看到了慌乱与过度治疗。这些药物要么是还在试验中，要么还没有定论，要么有严重的副作用。这里面的一些药物、保健品，单独使用并没有问题，但是一下子使用那么多种药联用，是否会导致不良反应以及严重的后遗症？ 有消息说，特朗普已经有24小时没有发烧了，这是一个好消息，但是未来的几天仍旧是关键。 如果特朗普治好了，到底是鸡尾酒的效果，还是瑞德西韦的效果？可能会有很多人认为，这是脑白金（褪黑素）的效果。 参考文献： 1.Meltzer DO, Best TJ, Zhang H, Vokes T, Arora V, Solway J. Association of Vitamin D Status and Other Clinical Characteristics With COVID-19 Test Results. JAMA Network Open. 2020;3(9):e2019722-e. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.19722.
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