《强迫症和森田疗法知识一本通》
第一章：强迫症概述
第一节强迫症概念及其诊断标准
强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD)，是严重影响个体日常生活的一种心理障碍，它以反复出现的强迫观念和强迫行为为主要的临床症状。强迫观念是强迫症的核心症状，是指反复进入患者意识领域的思想、表象或意向性冲动。这部分的心理内容对患者来说，是没有现实意义的，不需要的或多余的，虽极力摆脱和排斥，但又感觉无能为力，因而感到十分心烦意乱、焦虑不安。而强迫行为又称为强迫动作，是指反复出现的、刻板的仪式化动作，其目的是为了降低内在的焦虑感和痛苦的情绪。
根据《中国精神障碍的分类与诊断标准（CCMD—3）》，我们把强迫症的诊断标准界定为：
【症状标准】
[if !supportLists]（1）[endif]符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：
①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念，穷思竭虑，害怕丧失自控能力等；
②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；
③上述的混合形式。
[if !supportLists]（2）[endif]患者称强迫症状起源于自己内心，不适被别人或外界影响强加的。
[if !supportLists]（3）[endif]强迫症状反复出现，患者认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。
【严重标准】社会功能受损。
【病程标准】符合症状标准至少三个月。
第二节强迫症症状分类
在临床上根据强迫症的表现，我们可以把强迫症分为强迫观念（obsessions）和强迫性行为（compulsion）两类。从表现形式上看两者有诸多的不同，但是两者也有相当程度上的相同之处，具体表现为以下几个方面。
①症状反复、持续出现，患者完全可以觉察；
②症状具有“属我”性质，即非外力强加，但又“非我所愿”；
③症状往往令自己焦虑、痛苦不堪；
④患者明知道症状表现是不应该、不合理、不必要或无意义，并有一种强迫抵抗的愿望，但难以摆脱其控制。❶
[if !supportLists]1、[endif]强迫观念
强迫观念表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头，力图加以摆脱，但终因摆脱不了而感到十分苦恼和焦虑。
[if !supportLists]（1）[endif]强迫思维
一些字句、话语、观念或信念，反复进入患者意识领域，干扰了正常思维过程，但又无法摆脱。具体有一下几种表现形式。
●强迫性穷思竭虑。患者对日常生活中的一些事情或自然现象，明知毫无意义，也没有必要去深究，但就是无法控制自我，从而体验到强烈的冲突感和焦虑感。例如“人为什么会有大脑？”“太阳为什么会东升西落，地球为什么会围绕太阳公转？”“我为什么要吃药，吃了药为什么病情就能好转？”等等。
●强迫性怀疑。患者对已经完成的行为的正确性反复产生疑虑，明知不应该但又无法摆脱，此症状往往伴随强迫性行为。例如怀疑自己刚刚发出的邮件是否有误，家中的煤气罐是否关好，刚刚和领导汇报工作是否讲错了话等等。在怀疑的同时往往伴随着显著的焦虑感。
●强迫联想。患者意识领域出现一个观念或者看到某个事物的时候，就会不由自主地联想到另一个观念或者事物。例如看到刀具就联想到杀人，看到地上的烟头就联想到火灾。如果患者联想到的观念或事物与原来相反，那么我们称为强迫性对立思维。例如看到“男人”，他总会想到女人，别人说“慈悲”，他总会想到“邪恶”等等。
●强迫性回忆。患者对过去的经历、往事等反复回忆，虽知毫无意义，但总是反复萦绕在脑中，无法摆脱。例如在开车的时候，反复回忆过去经历过的交通事故；看书写字的时候，反复出现以前老师批评自己的经历。
[if !supportLists]（2）[endif]强迫表象
强迫表象为反复呈现逼真、形象的内容。出现的表象往往是让患者难堪或厌恶的，多见于男女生殖器的形象。表象的内容可以与强迫观念有联系，也可以并存。例如一位青春期女生，上课的时候总是出现男性的生殖器，这样她苦不堪言。
[if !supportLists]（3）[endif]强迫性恐惧
强迫症也可以反应在情绪方面，表现为对自己情绪的恐惧。害怕自己失去控制、会发疯、会做出一些违法乱纪甚至于伤天害理的事情。例如一名男子陪女朋友逛街，突然害怕自己失去理智，抢劫街边的超市。
[if !supportLists]（4）[endif]强迫意向
强迫意向又称为强迫冲动，这是一种强哟里的内在驱使，一种即将药行动起来的冲动感，虽然这种相反的意愿异常强烈，但绝不会付诸行动。这类冲动和意愿往往是伤害性质的，例如杀人防火，在舞台上突然脱衣服，正面冲向正在驶来的汽车等等。
[if !supportLists]（二）[endif]强迫行为
强迫行为又称强迫动作，是指反复出现的、刻板的仪式化的动作行为，自觉不必要，别人也不会这么去做，但是无法自控。强迫行为常见于以下几种形式：
[if !supportLists]（1）[endif]强迫洗涤。常见有强迫洗手、洗衣服等等。例如有些患者触摸了门把手后，怀疑上面有其它人的汗液而反复地洗手；某位患者接触了有毛的动物后回到家中把全身衣物全部清洗更换一遍；笔者曾经见过最为严重的一位洁癖强迫症患者，无论接触何物，都会用酒精擦拭身体，一次靠近火源，竟全身烧伤，卧床半年才治愈。
[if !supportLists]（2）[endif]强迫检查。强迫检查的目的是为了减轻强迫性怀疑引起的焦虑不安的情绪。例如下班关闭电脑的时候反复核查已经保存的文件，以免出现披露；某位银行职员反复清点货币，害怕出错而倾家荡产；某位医护患者担心开错药单而反复核对。
[if !supportLists]（3）[endif]强迫询问。强迫症患者常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑，常常反复要求别人给自己解释或者保证。例如某位患者反复向心理咨询师确认强迫症不会演变为精神分裂；某位父亲反复向妻子确认孩子是他自己的，以此打消自己的顾虑；一位学生反复询问考试失败了不会影响自己的发展前途。
[if !supportLists]（4）[endif]强迫计数。患者见到某些具体对象时，控制不住地计数，如果控制该行为就会感觉焦虑不安。例如某患者和家人收看电视节目，频幕中出现任何文字都会数清楚是多少数字；一位学生每次路过广告牌都要看清上面有几行字；一位研究生每次上楼梯都要数清自己走过来多少台阶，一旦发现漏计，就会回头重新计数。
[if !supportLists]（5）[endif]强迫整理。患者表现为按照某种固定的样式或顺序摆放某些物品，过分要求整齐划一。例如某位学生一定要让自己的书桌整整齐齐，如果不对称就会痛苦不堪；一位服务业必须把餐具摆放在桌子的正中间，不然没办法下班；一位老师在黑板上作图，必须像教科书一样规矩，否则没办法继续上课。
[if !supportLists]（6）[endif]强迫仪式行为。患者总是做一些具有象征福祸吉凶的固定动作，试图以此来减轻或防止强迫观念所引起的焦虑不安。例如一位妈妈但凡听到别人说“生病、死亡”之类的话题，就会“呸呸呸”，以消除内心对死亡的恐惧；有患者经常用拍额头的方式来表示鬼神会远离自己。
[if !supportLists]（7）[endif]强迫性迟缓。这类患者过分强调事情的对称性或精确性，从而导致行为迟缓，并显著影响其社会功能。例如每次穿衣服要花费一个小时之久，因而常常迟到；有学生为了考试成功，阅读文章时一字一字地看，因而导致无法阅读下面的内容。❷
第三节理解强迫症的几个要点
我们认为在深入理解强迫症的时候，需要把握以下几个要点，这些对我们的改变很有帮助。
[if !supportLists]第一，[endif]强迫症是一种以强迫症状为主，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存。强迫是指个体的意识中反复呈现一个观念、想法、情境，这种现象会存在于每个人的身上。从某种角度来说，强迫不是问题的关键，而反强迫才是症状的“罪魁祸首”。反强迫是指患者主观上认为某些念头和情绪是不正常或不应该出现的，因而希望改变或消除之。所以我们改变的重点应该放在后者，即转变患者的态度，把排斥或消除转变为接纳和允许。
[if !supportLists]第二，[endif]强迫症的发病往往有其人格基础，这就构成了症状的深层原因。强迫症的人格缺陷通常包括：精神内向性、疑病素质、完美主义人格、过于循规蹈矩、理想主义者、自卑胆怯、敏感猜疑、患得患失、执着等等。无论是在咨询的何种阶段、面对何种症状，人格的因素不可不注意，人格的调整不可不重视。
[if !supportLists]第三，[endif]强迫症表现为持久的心理冲突，患者自感精神痛苦且妨碍了正常的心理功能或社会功能的发挥。这就表明：第一，日常生活中偶尔出现的某些重复性思维或行为并不一定就是强迫症，因其出现的频率具有“一过性”的特点，未能满足病程标准中“至少三个月的”的要求。第二，没有精神上的痛苦或意识的心理冲突根本算不上是强迫症。所以运动员每天训练一个动作达数百次，这个就不是强迫症状，因其内心没有激烈的冲突；作家每天躲进书房冥思苦想十几个小时也不是强迫症状，因其不觉得痛苦焦虑。第三，强迫症状会对日常活动产生明显的干扰，影响到做事的流畅度。某些强迫行为患者康复以后，自觉某些行为次数过多就担心症状再次爆发。然而但凡没有影响到日常生活，也没有影响到做事的流畅度，那么这个就不是强迫行为，至多算是个人的生活习惯。
[if !supportLists]第四，[endif]通常而言，强迫症患者能够认识到症状来源于自身，干扰了日常生活和工作，并为之深感苦恼，也就是说，患者对自己的强迫思维或者行为有自知力。但是一些学者发现，还有一少部分患者并没有认识到其观念和行为是过分的、无意义的，即缺乏自知力。这里需要我们加以区分和把握。
参考文献：
❶中华医学会精神科分会编.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准(第三版).山东:山东科学技术出版社
❷钱铭怡主编.变态心理学.北京：北京大学出版社，2006.5:216—220.