【读书】清单革命

作者：阿图-葛文德

人类并非全知全能，即便是得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的。人类的错误分为两大类型：第一类错误是“无知之错”，我们犯错误是因为没有掌握相关知识，科学只让部分理解了世界的运行规律；第二类错误是“无能之错”，我们犯错并非因为没有掌握相关的知识，而是因为没有正确使用这些知识。我们不仅需要应对“无知之错”的挑战，还要投入精力来应对“无能之错”的挑战。如何达到颜回的不贰过是应对的关键。

在人类所有的实践领域中，知识及其复杂性与日俱增，同样人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。同时由于人类自身的局限，记忆和注意力资源的稀缺尤其是在高压环境中易出现问题，人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。

如何能持续、正确、安全地把事情做好成为巨大挑战，一个精心设计的清单充满力量，让我们有信心提高。

一、清单的定义

清单为我们提供了一种认知防护网，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷，如记忆不完成或注意力不集中。清单简单来说是一种流程化的思维与目视化的管理方式，它可以帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。当然清单从来不是大而全的操作手册而是理性选择后的思维工具，是帮助使用者发挥专业技能的有效工具。它不仅是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。清单可以确保人们充分沟通，互相协调，承担责任，并赋予他们权力，让他们用所知的最佳方法来解决瞬息万变和出人意料的问题，提高主观判断的质量。清单需要持续动态更新的。

三、清单制定的原则

（一）基本理念

人人都会犯错。因为人类自身的局限，注意力作为一种资源是会出现稀缺现象的，同时外部环境异常复杂及充满不确定性，这些导致我们都会犯错，而且无论我们进行多么细致的专业分工和培训，我们还是会忽略很多关键步骤，因为记忆力也是一种有限资源。

清单要素要聚焦“关键点”而非“大而全”。一个好的清单应该是简单易行的且对关键点进行提示的工具，而不应是一个大而全的操作手册，这样的操作手册让清单无法执行。

团队犯错的概率比单个人要小。当下复杂和不确定性的环境，让我们走出单枪匹马的大师时代，而是需要依靠团队的智慧，一个人免不了犯错，一群人犯错的可能性会变得更小一些。

（二）行事原则

1、权力下放——每个人担负起自己的责任，才是让清单奏效的关键所在

去中心化并实现授权的具体方式，通过清单将决策权分散到外围，而不是聚集在中心，这种理念给了人们足够的空间，让他们能够根据自己所掌握的经验和专业技术适应环境，应对挑战， 管理者需要做的不再是直接进行决策，而是督促大家积极参与讨论，让他们担负起自己的那一份责任。

清单促进团队自组织协作的发生，大家在共同目标的指引下，按照各自的清单进行工作，实现团队的自发性协作。进行有效团队合作的阻力来自“事不关己高高挂起”的消极态度，细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。比如沃尔玛在卡特里娜风暴中的超然表现，公司安全应急预案的中心化及不明确化。

激活团队中每一个人，赋予权力让他们能够用所知的最佳办法来解决瞬息万变和出人意料的问题，尤其是当问题超出预料时可以激活每个人发挥的空间。

2、简单至上——清单建构及要素选择，必须坚守简单、可测、高效三大原则

清单的目标是为了正确、安全，不是无所不包，而是简单、可测与高效。我们不能渴求一张清单能包含所有状况，冗长而含糊不清的清单时无法高效并安全执行。

清单的要素要切中要害的关键点，解决最核心的问题。优秀的清单往往是非常精确、高效、切中要害，，即便在最危急的情况下也便于使用，而糟糕的清单模糊不清、不精确，而且冗长，不变使用。

清单促进有效的执行与有效的分权。

3、以人为本——清单的力量是有限的，解决问题的主角是人而不是清单

清单为人服务，以使用者为中心，考虑使用者使用时的环境状况、专业术语、方便索引等，因此清单要便于人的使用，而不是单纯追求清单的多少及美观度等。

飞行清单包括许许多多不同类别的清单，如正常清单及非正常清单之分，正常清单列出了飞行员日常操作也需要完成的主要动作以及需要注意的重要事项，非正常清单涉及所有紧急状况。同时每一张清单都非常简洁，不仅贴有黄色标签进行区分，一般只有几行字且用大号的、容易识别的字体印刷。每个清单针对一种状况。

编制清单的7个要点：第一设立清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出来的项目执行检查程序；第二清单类型包括操作-确认和边读边做两种；第三清单不宜太长，考虑人类工作记忆在7加减法2的容纳能力同时过长人类容易不耐烦从而会跳过步骤，同时启示我们清单要简明扼要并将注意力放到那些一旦跳过就可能会造成严重威胁但又经常容易被人们忽视的步骤上；第四清单的用语要做到精炼、准确，语言为使用者所熟悉的专业用于，实践中表达结构为动宾结构；第五清单的版式要统一，简洁便于阅读，如一页纸、排列符合阅读习惯、不随便标注颜色等；第六经历实战检验，无论在编制清单的过程中多么用心、多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象的更为复杂；第七寻找专家，同真正的专家进行合作，进行多轮验证，观察专家工作过程进行提取直至只留下最重要的步骤。

一个困扰制作清单人的困惑？清单是否需要事无巨细，作者建议在编制清单的时候，需要有意省略虽然也很重要但是在现实中执行人员从未忽略过的这些必要的步骤，这些不需要放进清单。清单在复杂工作中扮演的角色为帮助使用者解放大脑的专业技能的有效工具，而非执行的明细。

4、持续改善——保持清单的自我进化能力

因为外部环境是变化的而且充满不确定性，因此即使是最简单的清单也需要持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

在持续改善中我们会增加与删减检查点，而清单的简洁与有效永远是矛盾的联合体，过度简洁可能会导致删减的项目过多从而降低安全步骤，但是保留太多则让清单变得冗长导致使用不变尤其是成为教条我们需要在简洁和高效中进行有智慧的取舍。

四、清单让世界更加简单

清单的执行需要以下保障：第一执行人员接受严格的训练，能够理解并准确执行清单；第二理念上需要严格执行清单，但是清单不能解决所有问题，需要执行者具备勇气、睿智和随机应变的能力，而不仅仅是在外部环境变化时仍死板的执行清单；第三建构注重合作和纪律的文化，使用清单的目标不是在检查项旁乖乖的打勾，而是前者打造团队及文化；第四是从抗拒清单到主动应用，这个过程最难的是各种专家，人们会认为使用清单让人觉得水平很差，在我们内心都生活着一个英勇果敢、随机应变、从不循规蹈矩的大英雄存在，我们鄙视那些所谓的照单办事的“机械人”，但是大英雄往往出现在极端困境中，而大英雄也可称为专家，假如从问题解决方法论上来分析，大英雄最后的抉择是建立在内心处理清单无法决绝现实问题的一次博弈只不过他的胜算更大因为他掌握的更多。另一种状况是人们之所以不喜欢执行清单，是害怕自己会变得死板，他们不想变成机器人，只知道埋头于清单，但精心设计的清单恰恰不会让你变得死板，它们会帮助你节省有限的脑力，可以解放我们的大脑空间，从重复性的工作繁杂琐碎中脱离出来，从而让你解放出来处理更加困难的问题。

清单可以让我们在复杂环境下的工作更加安全、正确和稳定；清单既可以规避人类注意力资源稀缺与盲目自信的天性，释放大脑中需要大量记忆的内存空间，提高大脑工作效率；清单本质上是一种流程化管理与目视化管理的工具，可以让我们的工作更加有效率；清单是一种去中心化的行为，通过分权，激活整个团队的能力，赋予员工信任，从而培养井然有序的团队；清单也是一种内部沟通与协作的工具，能提高团队内部协作及沟通效率；清单可以让新的知识、技能转化成员工可以理解的行为实现大规模的传递，而不是学习—消化—转化—展现的常规过程，提高了传递的效率，尤其是在安全操作上，让事故的教训转变为实用的清单，我们往往发布的是报告，人们无法将其转化到自己的具体工作中，从知到行不仅记忆会衰退而且无法转化成关键行为，所以同样的问题容易出现屡禁不止的情况。所谓习惯性违章是从管理部门判定违章行为的描述，而发上所谓违章很可能并不是因为人们不知道或情绪抵触时，有可能是新知识没有被系统地转变为简单、实用的操作方法，也就是从知到行的过程，而清单很好做到这一点，不过它的前提是公司在使用清单，清单释放人的记忆，尤其是关键的、安全注意事项。

改变观念，迎接清单式思维模式！

具体实践中：

清单种类：作业流程、故障树、甘特图、程序文件等；

清单之争：事无巨细vs关键步骤（操作或者安全上）的争斗。