《精神分析治疗》第五章“边界”读书笔记 陶陶然～小苹果

本章主要关注的是，来访者与从业者之间的契约。治疗框架——也就是进行治疗的基本规则和可靠情境。所有从事心理治疗工作的治疗师都必须对以下方面做出决定：工作效果最佳的条件是什么；我们需要遵照作的安排和协议是什么。病人和治疗师都需要在对他们来说安全的工作条件下来工作，双方都需要受到预先设定的边界提供的保护以免与焦虑。我们设定的边界，反映的是一种合理的努力，以使我们在进行高要求的心理治疗工作中感觉到足够舒适。

一、对治疗师和边界的总体观察 

1.框架与偏离框架框架的问题。   

在治疗的早期，通常是在第一次会谈的时候，大部分来访者会测试这个治疗师，而且他们都暗暗的想到了一些测试治疗师是否会伤害我的方法。这些关于治疗师是否有能力避免来访者童年养育者的过失的早期测试，往往会涉及边界问题。在通常情况下，寻常的友善，感兴趣以及温暖的敬业精神已经足矣通过此类测试。凡是涉及治疗边界的问题都不简单。一旦咨访双方对框架有了清晰的了解，治疗联盟的安全就要依靠治疗师持续的观察双方彼此明了的边界设置。尽管例外的治疗行为会产生巨大的力量，但仍然要强调稳固一致的重要。在有疑虑的时候，最好还是保守些。除非它能够被看作是一个例外事件，否则不能期待来访者能够理解这种自发反应的意义。

2.来访者与治疗师之间的心理差别   

在治疗师与病人之间，由于性格不同而产生的问题，会使我们更加难以使用治疗性的语言来回应某类人群，这些人的心理学基础与我们自己的心理学基础非常不同。心理治疗师会在付出中获得快乐，却不大敢索取，害怕他们的渴望会引起对抗。

二、特殊的边界。

边界无论对治疗师还是来访者而言，都是很重要的利益保障。对于治疗师而言，无论从来访者的角度看有多么合理，做出一个自己心存疑虑的安排永远不是一个好主意。

1.隐私与不可侵犯性   

病人有权利在整个过咨询过程都成为治疗师注意的焦点，他们也应该可以期待自己的整个会谈不受打扰。如果因为处理突发情况而占用个体的会谈时间，要第一时间告知来访者，并且尽早对其作出补偿。弗洛伊德建议在会谈期间不做笔记，最好是在两次会谈之间写个摘要而不是当着来访者的面写。偶尔隐私会制造出富有挑战性的两难问题。如果在初始访谈一开始治疗师意识到来访者是他一位病人的朋友，而且他们两个还有复杂的关系，则不建议治疗师将其带入治疗。一个威胁到病人的临床隐私和不可侵犯原则的特殊情况就是，有治疗以外的人员想从治疗双方要求获得信息。当被外界问及保密信息，在做任何事情之前，治疗师应该首先咨询熟悉精神健康法的律师。一个人不能同时扮演治疗师和证人两个角色。

2.时间   

会谈时间一般是45分钟，剩余的10到15分钟的时间可以用来记笔记，写概况，去洗手间，回电话，将自己的情绪由上一位来访者转换到下一位来访者。同时，在会谈之间也有充足的时间间隔，可以减少来访者在进出时相互碰面，避免尴尬和不安。但是这个时间的安排并不是圣旨。控制自己时间安排的从业者应该首先考虑自己的方便来安排他们的时间表。在治疗的过程中常常会出现一些时间延长的情况，尤其是在女治疗师身上。但是能够控制自己的时间，是作为治疗师最有吸引力的方面之一，如果因为我们的弱点而不是因为病人的终极利益，让病人的喜好而不是治疗师的必要性控制了我们，那是非常遗憾的事情。不论人们对时间安排作何反应，考察，他们对时间的反应总是很有价值的。通常在触碰界限的行为显露之前，治疗师就应该强调这个界限。对于治疗师新手来说，认为一些解释将会影响病人变得更加合作，而无需设置外在的限制，这种想法是一个非常普遍的失误。

3.金钱   

钱是治疗的一个关键方面。它的意义在于让实践双方得到某种精神上的平等，一种真实的互利。一个治疗师不要按照市场可以承受的最高价格收费，那样就带有了自大和贪婪的味道，而且会让病人认为治疗师的治疗可以达到神奇的效果；也不建议按照市场的最低价格收费，否则他的行为将会被许多病人理解为是从业者觉得自己所提供的服务是没有什么价值的。同样实际地，一个人的收费应该足够支撑他的家庭开支，也应该能反映出他个人的消费。治疗是通常需要考虑的是为继续教育、督导和个人治疗而不间断的花费；他们的收入必须足以补偿他们那些花在诸如保存记录和写报告的不计酬劳的小时数。如果遇到赖账的来访者要表明自己的底线，并把底线告诉病人。抑郁的动力促使很多治疗时慷慨地不利于自己收入地进行工作。这样不但对治疗师没有好处，而且对来访者也没有好处。涨价问题常常会开启探索病人关于职业关系，这个重要方面的新体验。

4.取消预约   

在不管以什么理由建立让来访者为专业时间的丢失负责的规则之外，妥善设置工作安排、避免怨恨的感情负担是很重要的。治疗师对来访者错过一些治疗时段有些负面情绪，也会反过来使一些来访者用缺席来表达阻抗。 取消政策的具体规定在一定程度上取决于从业者的特殊状况。对于非常频繁的取消预约以至于我感到治疗受到了影响的来访者，不管他们的心理状态如何，我会约病人就这个现象做一个问题解决为目标的讨论，然后一起商讨可以促进来访者来到治疗室的特殊方案。

5.可获得性   

治疗师个人可获得性在多大程度上可以给予来访者，取决于病人的特殊需要和治疗师的个人偏好及具体情况。对部分来访者而言，治疗师的可获得性的限制并不需要详细规定，因为他们会自然而然地自己建起来：他们尊重专业人员的隐私以及其个人空间的需要，因此电话和邮件都只是用来商定时间安排等事项。如果治疗师强烈地感觉到自己不希望被人入侵，他们就必须对病人做出限制并与病人讨论，如果病人在两节会谈之间感觉被淹没时，帮助来访者分析可以获得哪些资源支持。在可获得性上设置合理的限制，比使他们更加因而获得过度照顾更为可取。

三、说“不”的艺术   

设置限制很少是令人愉悦的，特别是对那些喜欢使别人快乐的治疗师来说。即使是在架构问题上很挣扎，治疗师和来访者双方最好能够把框架问题说出来讨论。 在讨论限制问题时，当我把这些限制、规则与我自身的需要联系起来，而不是长篇大论的去阐述这些限制对来访者如何如何的好时，病人更愿意配合我的规则。 考虑到这种怀疑主义态度，治疗师承认这个边界是在为自己的服务基础上设置的，对不断试探边界的来访者来说更具有说服力。明显的为自我利益服务的解释比起利他式的解释更令人信服。在描述这个规则的同时，为它导致的负面效应道歉也没什么错误。 最后在设置边界以后，治疗师要警惕来访者负面反应的迹象。正向反应有可能也是迹象的一部分。边界设置的结果为心理治疗提供了宝贵的机会，但如果治疗师试图去安抚来访者，而不是使什么是可接受的和什么是不可接受的内容变得清晰明确，这种机会就会被错过。 在设置被设定了以后，来访者可能会迟到，或者报告感觉不太想来了，或者对说话感到有困难。在这一点上，治疗师可以提来访者对执行这个处理方式感到受挫和/或愤怒的可能性。