三起不良事故

文/Crystal绮

在骨科实习的时候,一个月内发生了三起不良事件。

说巧不巧,护士长、科主任天天来科室交班,操心操肺,结果还是发生了不良事件,关键不是一起而是三起。


01

第一起不良事件

一位男患者在过年的时候出了车祸,他家境也并不是很好。家里有一儿一女,都未婚。患者病情还是很重的,住在监护室(病情重)。一位护士老师交班的时候发现这位患者骶尾部有压疮,报告给了护士长。

压疮属于不良事件,可想而知护士长知道后的结果。当然是一步一步追踪前因后果了。早上护理上交班的时候气氛非常凝重,护士长把事情原委说了一遍我才知道。

前面交班的老师工作没做到位,后面接班的老师不上心,中间隔了几个班,终于有个细心的老师发现压疮了,已经晚了。

中间涉及的有三位老师。科主任一直问护士长对他们的处理办法,无奈之下把涉及到的三位老师降级了,从N3A将到了N3B。


02

第二起不良事件

一位年纪大的老奶奶做了膝关节置换术,术后回监护室已经是凌晨一点左右。这时监护上大夜的杨老师去吃饭了,值夜班的护士站老师去帮杨老师看一会监护室。与此同时,病房里有患者需要换液体,老师去了病房里。等值班老师回到监护室时,病人已经在陪检师傅的指导下搬到了病床上。

而值班老师见病人已经躺在了病床上,便没有考虑那么多,便去忙了。等到凌晨两点左右,患者家属直接打电话给科主任(患者是科主任老乡),说膝关节处的引流管掉了。

而这是监护室杨老师也知道了,但她并没有立即告诉护士长,而是科主任打电话告诉护士长的。明明是护理上发生的不良事故,而护士长是后知道的,这就很被动。

护士长连夜跑到科室去处理这件事情,第二天交班仍旧再说这件事情,科主任与护士长非常重视。交班的时候在医生办公室,所有人都到了,医生、护士、规培的、进修的、实习的等等,屋子里站满了人,气氛很凝重。

科主任对此事发表了看法,不是不让你们上大夜的吃饭,你可以先把病人接完,再去也行啊。人家过来忙你忙,反而摊上了事,不论是谁,都会感到很亏。但是,责任到你,就是怨你。

当然,并不是说因为这件事非要去处罚谁,处罚不是目的。关键是如何去避免……科主任说到引流管的事,引流管是医生的眼睛,手术做的成功与否是通过引流管的引流液表现出来的,通过这些决定下一步的治疗措施。并且,还规定了下一步的护理查房、医生查房的要求等等。科主任很重视还有一个原因,就是这位患者是他的老乡,如果发生了不良事故,那可不仅仅是面子的问题。后来,至于这两位老师如何处理,我还不知情,不过,这件事对我来说也是一个教训。


03

第三起不良事故

一位腰间盘突出的患者做完手术后,在监护室观察病情稳定后回到普通病房。患者感到疼痛难忍,规培医生便电话告诉他的上级医生,上级给的医嘱是给予“奥斯康定”口服(止疼药)。

上级医生认为这个药在药房不好开,所以,为了方便让学生(规培医生)下医嘱开四片,护士老师取药回来后把药给医生。

规培医生拿药给患者口服,患者反问道是服四片吗?是的。中午患者服下便住进了重症监护室,科室的医生、护士们中午抢救了一翻,最终,把人就回来了。

科主任说这人是救回来了,如果没有救回来呢?救回来属于不良事件,没有救回来属于医疗纠纷。如果是医疗纠纷,那谁也脱不了干系。你上级医生开药觉得药不好开,那你可以给学生说清楚服用计量啊,不要事出来了怨学生。

这件事最委屈的是我老师,我老师从头到尾没有参与这次给药,但是我老师是这位患者的责任护士,是东组的组长。说起责任,那就是我老师没有认真核对医嘱,患者服药没有看服到口。科主任说,医生开错医嘱,你可以有权不执行,但是你执行了,出事了,就是你的责任……说起来,我老师也是蛮亏的……

科主任非常生气,说这件事和医生、护士都有关系,如果要打官司,赔50万,那医生和护士各拿25万。不要觉得跟自己关系不大,其实关系大了去了……如果以后再发生这种事情,责任医生、护士不要这个科室呆了,爱去哪去哪。

据说,我老师被罚了五千,并且还要写检讨,连着好几天都是夜里两三点才睡,早上七点多来科室上班,好心累,也好心疼。

经过这件事情之后,一天早上我和老师一起给患者连液体,老师叫了我的名字,说“实习完就转行吧”。我说,老师有空咱们好好聊聊。结果,现在实习完了,也没和老师好好聊聊。等以后有空吧,活出个样,回去看看我的老师。

总之啊,再回想起这三起不良事件,里面摊上事的老师真是一个比一个亏,但是,医院规定就是这,责任到人,祸出在你身上想跑都跑不掉。而且,医疗行业一个不小心就触犯了法律,医护人员真心不容易。

经过这些事及其他科的事我也明白了,出事了医务处跟多时候是会出面帮医生出头,但是护理上出了事,很多不怨你,但是没有人帮你说情,更别说出头了。

这就是现实,就是这么残酷。


今日知识

无论做什么工作,都要上心,不然一个不小心就会出现差错,小则鸡毛蒜皮;大则伤及性命。医护人员更是如此。

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