甲状腺癌开放式手术的完整过程解说及图示（收藏版）
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前 言
甲状腺癌开放式手术方式包括甲状腺半切、甲状腺全切、腺外侵犯清扫及中央区、侧颈区及其他位置的淋巴结清扫。
在手术的过程中，患者处于麻醉状态浑然不觉，那么，甲状腺癌手术究竟是怎么做的呢？今天我们用图示的方法，把主要经过进行复盘。
相关文章：卸甲而行第3期：甲状腺癌的初始治疗方式与医院、主刀医生选择
甲状腺癌手术完整过程图示
01、开放式手术切口的4种选择
传统开放式甲状腺癌手术共有4种切口方式：
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图片来源：中国实用外科杂志,2019,39(1):34-38
（1）颈前弧形切口（Kocher切口），瑞士外科医师，1909年获得了诺贝尔奖，主要原因不是这个切口，是因为他发现了绵羊的甲状腺干片可以治疗甲状腺术后的甲减。（文章链接：第35期：甲状腺的作用和认知历史，以及甲状腺历史上那些灿如星辰的大师们。）
（2）颈前“T”形切口，较少采用，常用于纵膈淋巴结转移，需要胸骨劈开者（文章链接：卸甲而行第14期：甲状腺癌术后，你想了解的颈部淋巴结和纵膈淋巴结知识。）
（3）长低位弧形切口，是目前最常用的甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫手术切口。对颈部较长、术野显露不充分时可选用“L”形或反“L”形切口。
02、表皮切开（以Kocher切口全切为例）
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
在胸锁关节上方的两个手指处，用手术刀做一个 4-8 厘米的衣领皮肤切口。可以根据实际需要进行扩展。
03、肌肉和皮瓣分离（以Kocher切口全切为例）
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
在切口下方，为了暴露甲状腺，需要对多层肌肉进行分离，同时需要保护好颈部动脉、静脉，这需要高超的解剖技术。
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图片来源：olympus
具体包括颈前静脉旁肌肉剥离、颈阔肌、带状肌肉（一组4对）、舌骨下肌，切开颈内侧筋膜，在带状肌和甲状腺之间形成一个平面，将带状肌肉与下面的甲状腺囊分离，横向缩回。
04、显露甲状腺腺体，上神经监测仪
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
继续横向向颈颈动脉鞘进行解剖，暴露颈总动脉，迷走神经和颈内静脉，直至暴露左侧甲状腺，剥离的过程中，要尽可能避免伤害甲状腺腺体。
使用神经监测仪，在持续检测迷走神经下进行解剖，分离颈内静脉，剥离甲状腺中静脉及甲状腺下动脉分支，结扎，为了保护术后正常发音，解剖过程中应监测声带神经。
05、甲状腺动脉切除结扎，神经保护
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
剥离甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉及其小动脉血管，由于喉上神经靠近甲状腺上动脉，需要识别并通过神经监测仪保护喉上神经。
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图片来源：OLYMPUS
剥离甲状腺后侧，结扎甲状腺动脉及其小动脉血管，喉返神经位于甲状腺后侧，需要识别并通过神经监测仪保护喉返神经。
06、甲状旁腺的剥离及保护，自体移植
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS，甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识2015
从甲状腺后面剥离并保护甲状旁腺，需要注意需要连同旁腺的血管一并保留，对于难以原位保留的A1-A3型甲状旁腺，应采用自体移植、颗粒包埋及匀浆注射（文章链接：第30期，甲状腺癌术后的PTH值里，藏着主刀医生的技术、体面和你后半生的遗憾。）
07、左侧甲状腺剥离（以全切为例）
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
沿气管前开始，对甲状腺下动脉和静脉进行结扎，小心剥离喉神经，保护穿过甲状腺下血管及其分支，完整剥离甲状腺。
非常仔细地剥离甲状腺叶和喉神经，注意甲状腺动脉，以及Berry 的韧带，其组织细而结实（甲状腺与气管的连接），甲状腺上动脉的分支可能会在韧带后方，需要小心结扎。
08、完整甲状腺剥离（以全切为例）
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
用剥离左侧甲状腺同样的手法，完整仔细地剥离整个甲状腺。
09、淋巴结清扫（以全切为例）
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
根据确定的淋巴结清扫范围及书中病理情况，对相应区域的淋巴结进行清扫，清扫时需要将淋巴结及脂肪组织整块进行，不能仅对肿大的淋巴结进行清扫。
文章链接：
【图说09】满分的甲状腺癌颈部中央区（VI区）淋巴结清扫是什么样的？附术后淋巴结清扫情况自评。
【图说08】甲状腺癌复发率高达35%？避开这4个坑你的复发率将接近于零。
【图说06】甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律
【图说05】甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理
【图说04】甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围及淋巴结位置
10、手术切口缝合
注：手术过程仅供患者参考，实际情况会复杂得多
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图片来源：OLYMPUS
缝合时一定要将缝线穿过甲状腺创面的底部，既有利于止血，又能防止形成死腔，避免术后血肿形成。缝合时要将甲状腺的固有被膜同时缝合，既可保证缝合可靠，又可防止结扎时缝线切割腺体导致出血。
肌肉分层缝合，皮肤缝合应注意美观，理想的甲状腺手术切口及缝合要求是切口隐蔽、损伤小、张力小、对合好、切口平如线状而不发生增生性瘢痕。因此，外科医生首先应该在确保手术质量的前提下选择合适的手术切口和入路，进而为满足病人的美容要求选择合适的缝合技术和材料，达到最佳的切口愈合效果。
11、甲状腺癌术后瘢痕
根据瘢痕形态学，可以将甲状腺癌术后疤痕分为4类：（一）线性扁平疤痕；（二）线性隆起疤痕；（三）肥厚性疤痕；（四）粘性疤痕。
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图片来源：doi: 10.5021/ad.2014.26.6.693
其中，图3增生性疤痕是需要介入处理的疤痕类型，特点是通常为比周围皮肤高的隆起和坚硬的隆起结节，约占患者总数的42.3%，几乎不会随着时间推移缓解。
相关文章：第138期：独家，甲状腺癌术后疤痕的4种类别及处理对策
本期文章到此结束，谢谢大家阅读。
第5辑文章回顾
①甲状腺乳头状癌的淋巴结转移
②甲状腺癌的淋巴道转移原理
③甲状腺癌的位置和淋巴结转移的关系
④甲状腺癌中央区淋巴结清扫的范围及淋巴结位置
⑤甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理
⑥甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律
⑦我是甲状腺微小乳头状癌，这是我的履历
⑧甲状腺癌复发率高达35%？避开这4个坑你的复发率将接近于零
⑨满分的甲状腺癌颈部中央区（VI区）淋巴结清扫是什么样的？附术后淋巴结清扫情况自评。
⑩甲状腺癌遭遇“摘葡萄”？山西小伙两年2刀3碘住院7次！
⑪甲状腺微小乳头状癌拖延终身不治疗，结果会怎样？附“上帝视角”下微小癌的完整发展模型。
公众号历史文章
①发现结节该怎么办（链接）
②确诊及初始治疗选择（链接）
③初始手术治疗（链接）
④保险及医疗费（链接）
⑤术后康复及随访（链接）
⑥碘131（链接）
⑦优甲乐（链接，更新210927）
⑧甲状腺解剖（链接）
⑨术后补钙及碘控制（链接）
⑩甲癌与生存寿命（链接）
⑪指南与共识（链接）
⑫甲状腺癌病因及预防（链接）∣
⑬甲状腺癌随笔（链接）
⑭官司维权（链接）
⑮大数据及完整知识点（链接）
公众号推荐：“老汪说工伤”点击链接访问。
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