《金匮要略》笔记29｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：肺气肿/虚热

四、肺气肿：厚朴麻黄汤/泽漆汤

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。咳而脉沉者，泽漆汤主之。

厚朴麻黄汤方

厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升半夏半升 干姜 细辛各二两 小麦一升 五味子半升

上九味，以水ー斗二升，先煮小麦熟，去滓纳诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

泽漆汤方

半夏半升 紫参一本作紫菀 生姜 白前各五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两 泽漆三升 以东流水五斗煮取一斗五升

上九味，呚咀内泽漆汤中，煮取五升，温服五合，至夜尽。

这两个处方均用于肺气肿。抽烟导致的肺气肿用越婢汤加半夏 ，而这里是病没治好日积月累致肺气肿。

浮代表有表症，用厚朴麻黄汤；沉代表里，用泽漆汤。

如果同时有表症与里症，我们在祛痰的同时就要发表。所以厚朴麻黄汤中，有加厚朴、麻黄、石膏。把麻黄石膏杏仁放在一起就是麻杏甘石，不放甘草，如果只为解除肺热，用麻杏甘石汤就可以了。此处因为有水在里面，而甘草会蓄水，且甘味增腻，所以我们只用半夏去利水。用干姜、细辛是因为里寒很盛，选用小麦这个谷类是因为肠胃的津液不足，两汤匙即可，五味子敛咳。所以厚朴麻黄汤，本身不但能够开胃和表，最主要是使用于当肺有病又兼有表症时用的。

泽漆汤是用在没有表症，只有里症时，这里是有肺水在里面的肺气肿。里面有紫参，可以用紫根或紫菀代替。紫参主治下利肺痛(即肺癌，持续24小时的痛)，可惜紫参已绝迹。紫根本身并不能够利水，而是当肺有气郁时使用。这里的气郁和水积不太一样，如果是水积到的话，呼吸会有水声。没有水声，只是胸口很闷，就是气郁，紫根能够让胸口郁气散开来。生姜能够去饮，白前能够宣肺。白前这个药，类似麻黄，但是没有麻黄这么强。麻黄可以从肺一直开到皮表毛孔上去，而白前是直接停在肺上面，将肺臟打开来，使肺的气不会那么闷。甘草和胃、安脾臓，黄芩泻上焦肺热(心臟的热用黄连)，人参可以补气、补肺的气，桂枝能够行阳，半夏利水，同时又能把肺气往下降。这个处方叫泽漆汤，以泽漆为主力，泽漆就是“大戟”，又名红大戟。

中医也有气喘急救方：甘草麻黄汤，麻黄2钱，甘草3钱，三碗煮一碗，一下去肺就打开了，喘就停了，这是应急用的。

案例：手足热重，无法安睡。处方：三黄泻心汤(黄芩、黄连、大黄)，若血不足，燥渴，加生地黄，苦参也是一味去热的药，临床上阴部发痒、皮肤痒、腋下湿疹、寄生虫都可加苦参。三黄泻心汤还有一个很好用的地方是止血，冷水吞服粉剂，可止鼻、耳、眼睛等面部出血。

简言之肺里面有积水，如果是在气管上面就可以看到射干麻黄汤证，主症是呼吸有水鸡声。如果是在肺泡里面，就用泽漆汤。因为泽漆汤，能够清除这里的水饮，让肺气往下降，同时此方又可以和胃，把肠胃的功能补足，同时把肺水清掉，又能将肺气往下降。这个泽漆汤证的主要症状是咳、脉沉，沉脉代表有水积在肺泡里面。连续几个处方都治咳，而且都有水积之症，但深浅不一，泽漆汤比射干麻黄汤来的更强、更重。

泽漆汤的后面说，“三升以东流水五斗煮取一斗五升”，千万不要去找东流水，反正都是水，无所谓的。这个泽漆汤服下去后，大部分的水会从嘴巴吐出来，还有小便利出来。十枣汤吃下去后，小便都来不及利了，水会从大肠一路泻出来，水一去掉，胃口就大开了。

有水以后就有炎，所以张仲景常常用黄芩，用黄芩就是因为肺里面有不正常的水溢出在外面，不在水道系统里面，这种环境都是最容易让病毒滋生在里面，黄芩属于消炎药，中医讲的“去热药”，与西医讲的消炎药是同样意思。

五、虚热/干咳、失音：麦门冬汤

火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方

麦门冬七升 半夏一升 人参 甘草各二两 粳米三合 大枣十二枚

上六味，以水ー斗二升，煮取六升，温服一升，日三，夜一服。

麦门冬汤用得很多，专治干咳、失音，多用于老年人气血两虚的干咳。“咽喉不利”还包括食道癌、吞不下东西。妇女怀孕期咳嗽亦用此汤，因为怀孕妇女绝大多数是里热。肺结核病人也是干咳，火气上逆，麦门冬汤是不二处方。

肺痿是寒症，用甘草干姜汤，肺痿是虚热，就是麦门冬汤证。虚热，代表肺的津液没了，当肺里面的津液变的很干燥的时候肺也会收缩起来，造成肺火上逆的现象，这种状态之下，肺因为津液干燥，“火逆上气咽喉不利”，肺萎缩会使横膈膜缩上来，横膈一被牵动就会影响到我们吞东西。中医认为半夏、生姜能够止呕，就是半夏一下去，横隔就往下降，能够让你吞东西就不会恶心。人参、甘草、粳米、大枣是要补足肠胃的津液。张仲景认为，肺痿虚热的原因是开始于肠胃的津液不足，病人可能是发汗发太多了，导致肠胃津液的不足，所以第一个动作就是先把肠胃津液补足。

这里加入半夏，前面有讲过燥不能用半夏，现在这里燥要用半夏，原因是避免病人还有浊痰在肺里面，靠半夏把肺里面与横膈膜清除干浄以后，新生出来肠胃的津液才能去补肺，交给肺的同时加入麦门冬，麦门冬是中药里面非常好的润肺的药物，当肺的津液不够时，我们要靠麦门冬来润肺。加了粳米下去是因为得了重病的人一定一段时间没有吃东西，所以光把肠胃的津液补足是不够的，还同时要给病人一点营养。

如果光是麦门冬汤没有加粳米，病人吃完后，肚子会很饿，而且已经好几天没有吃东西，病人是不懂得病后需要调养。张仲景就是怕碰到病人才恢复，肠胃功能还没有全很好的时候，就开始大吃特吃一些很难消化的东西，结果就发生肠胃发炎、下利等等。当肠功能尚未恢复正常时，吃到不干浄的东西，排又排不掉，于是会在肠胃里烂掉，自然会变成肠炎。

相关链接：

《金匮要略》笔记28｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：肺寒/寒饮/湿热

《金匮要略》笔记27｜肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七：基本概念

注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。