新规实施，为医保飞检做好3方面制度保障

医疗保障基金飞行检查（以下简称医保飞检）指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

5年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药管理局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。

飞行检查具有“五不两直”的特点，即不发通知、不打招呼、不透露检查信息、不听一般性汇报、不安排接待、直奔基层、直插现场。愈发常态化、制度化和专业化的医保飞检，不仅挽回了数十亿医保基金的损失，对医保基金的滥用情况形成了高压震慑，也进一步促进了定点医药机构合规使用医保基金，并在克服地方保护主义方面起到了很大作用。

为了加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，2023年3月，国家医保局在总结既往执法经验和评估已有《医疗保障基金监管飞行检查规程》的基础上，制定并印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《飞检暂行办法》），明确了医保飞检的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障，让医保飞检执法更加精准、更加规范和更有效果。

执法更精准

——以“风险导向型”突击检查为主

不同于“双随机”检查，“风险导向型”的检查将根据定点医药机构使用医保基金可能造成的风险程度来确定检查对象。为了最大程度减少医保基金损失，“风险导向型”检查会将可能造成医保基金损失较大的定点医药机构列为优先检查对象。理论上讲，“风险导向型”的执法检查必须以风险为基础并和风险成比例，即检查的频率和所使用的资源应与风险水平成正比，执法检查行动的目标应是尽可能减少违规行为造成的实际风险。

而按照“双随机、一公开”方式的要求，执法检查部门要建立随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的“双随机”抽查机制，严格限制执法部门的自由裁量权。理论上讲，该“双随机”方式不考虑被检查对象使用医保基金可能造成的风险程度，也不授予执法检查人员根据风险高低程度选择检查对象的自由裁量权。故“双随机”检查方式在执法人员熟悉部分被监管对象并可能出于“照顾”而不对其进行检查的情形下，能发挥重要的维护执法公平和公正的作用。但我们也不难理解，“双随机”抽查机制不应适用于全部的飞行检查，特别是在飞行检查组并不认识被监管对象，且医保飞检对象已根据风险较高的标准加以确定的情形。

《飞检暂行办法》第十一条规定，除对年度工作计划安排的飞行检查原则采用“双随机、一公开”方式外，因举报投诉、智能监控或者大数据筛查反映医疗保障基金可能存在重大安全风险、媒体曝光造成重大社会影响等多种情形而启动的飞行检查均可直接开展检查工作而无须采用“双随机”方式，即可以采用“风险导向型”的突击检查形式。

从我国医保执法的实际情况来看，由于预算和编制约束等原因，目前我国医保执法队伍整体还处于不断组建的过程当中，应当在坚持以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线的前提下，适当将执法资源放在违法行为风险更高的领域。换句话说，基于目前的实际情况，我国医保执法检查应在扎实推进医保基金使用常态化监管工作的同时，以尽可能降低违法行为所带来的基金损失为目标，让执法检查的频次和所用资源同违法行为可能引发的基金损失风险实现正向相关，这就是“风险导向型”执法检查的实际意义。相较而言，尽管“双随机、一公开”的执法检查制度能够有效防止那些与腐败相关的“选择性执法”，克服地方保护主义，但却无法将有限的执法资源放到违法行为所引起的基金损失更大的地方，难以实现效率目标。《飞检暂行办法》所提倡采用的“风险导向型”突击检查形式，将使医保飞检执法更加精准、更有针对性。

执法更规范

——按照法律要求明确设置检查程序

飞行检查作为一种行政检查行为，应受我国行政法对行政行为的约束和控制，特别是要遵守程序上的要求。一旦飞检执法人员忽略了这些程序上的要求，就可能引发行政复议和行政诉讼，存在较高的合法性风险。

为了进一步规范飞行检查程序，降低执法检查人员的法律风险，此次出台的《飞检暂行办法》依据《中华人民共和国行政处罚法》，在第十五条、第十七条和第十八条均规定了现场检查的执法要求。主要包括 ：飞行检查组到达检查现场后，应当向被检查对象出示执法证件及相关工作证件并送达检查通知书，告知其享有的权利和应尽的义务 ；现场检查应当至少有 2 名持有执法证件的检查人员参加 ；现场检查做出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况，若被检查对象有异议，可以陈述和申辩，补充相关材料，飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。

一方面，上述这些程序规定保障了被检查对象相应的权利，使飞行检查程序与我国相关法律保持一致性，促使飞行检查更加规范，保证其在法治的轨道下有序开展。飞行检查是“不打招呼式”的从上查下或者交叉检查，尽管通过“飞行检查”能够更加客观公正，但往往也更容易影响被检查方的正常生产经营活动。这就更需要执法人员严格遵守程序规定，特别是保障被检查对象知悉相关程序的权利和实施陈述与申辩等程序的权利。

另一方面，这些程序能够更好地避免飞行检查人员徇私枉法、偏见专断，不仅可以使飞行检查的结果更加准确，还能在相当程度上降低执法检查人员的法律风险。此外，飞行检查程序中一些关于时限的规定，如“被检地医疗保障行政部门应当在收到移交材料的 30 个工作日内，将处理进度和整改方案上报组织飞行检查的医疗保障行政部门，并在处理完结后 5个工作日内报送书面报告”，也能在一定程度上促使医保飞行检查人员在落实法治政府和依法行政要求的同时，进一步提升监管效率。

执法更有效

——就违规行为认定不一致提出解决方案

医疗行业的高度专业性和医患信息的高度不对称容易导致检查双方对违法行为的认定出现分歧。不仅如此，现有一些法律法规对特定违法违规行为的具体表现形式未作明确规定，又进一步加剧了大家对这些违法行为的认定困难。例如，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条列举的违法行为包括分解住院、挂床住院、分解处方、分解项目等，但却没有进一步对上述的行为进行具体解释，会在一定程度上导致医保执法工作中不同地方医保部门甚至同一部门的不同执法人员对于同一行为是否违规的认定出现不一致的情况。

一般而言，跨省的医保飞检是国家医保局组织进行的异地执法检查，在飞行检查组查出相关问题后，仍需要由被检地区医保行政部门进行处罚。这就可能出现被检地区医保行政部门对飞行检查组查出的违规行为及违规金额存在认定不一致的情形。因被检地区医保行政部门需为其处罚决定负责，故依法应按其最后认定的违规行为及违规金额为准。但这样的认定既会存在不够准确的风险，也有飞检工作成果未能被充分利用的隐忧。

针对实践中飞行检查组和被检地区医保行政部门就违规行为认定不一致的问题，《飞检暂行办法》第二十一条要求飞行检查组应当与被检地区医保行政部门就检查发现问题的事实是否清楚、证据是否充分、定性和定量是否准确等事项进行充分沟通，并以相关法律法规以及国家和被检查对象所在统筹地区的医保政策作为认定违法违规问题的依据。这样不仅能在一定程度上避免被检地区医保行政部门因移交信息不全面、不完全而导致的错误，还能避免双方因认定违法行为所采用的法律规范依据不同而导致的不同认定问题。不仅如此，《飞检暂行办法》还规定，如被检地区医保行政部门的处理结果与飞行检查组移交的检查结果存在较大差异，被检地区医保行政部门应当作出书面解释。这一要求不仅将敦促被检地区医保行政部门不要随意做出同飞行检查组移交的检查结果差异较大的处理结果，同时也将促使其对与飞行检查组认定不一致的处理决定进行更加充分的论证，在一定程度上降低该部门做出错误决定的概率。

此外，《飞检暂行办法》还提出，组织飞行检查的医保行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地区医保行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。此举也能在一定程度上促进沟通从而解决上述认定不一致问题。

总体而言，《飞检暂行办法》的出台不仅能够更加精准、深入地解决医保基金监管中的一系列重要问题，聚焦造成医保基金损失风险较大重点领域、重点环节、重点对象开展飞行检查 ；还能有效规范飞行检查行为，在充分发挥医保飞检专业性、综合性的同时，通过相关程序来控制检查行为，从而尽可能减少飞行检查中可能存在的错误检查决定，进一步提高医保基金监管的效率。同时，《飞检暂行办法》还对飞行检查组与被检地区医保行政部门就相关检查结果认定不一致的问题提出了若干解决方案。可以说，《飞检暂行办法》的出台为落实医保基金常态化监管提供了有力的法律支撑，助力提升基金监管效率，更好维护医保基金安全。