20180816-会员解答－专家会诊

课程名称：会员解答－专家会诊

课程来源：可可狮育儿学堂

授课时间：20180816

主讲老师：李仲浩 

整理人：棉棉

校对人：乔满儿妈妈

编辑人：毛豆妈妈

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讲师介绍：李仲浩

其基本信息：儿童保健科主任,毕业于上海第二医学院（现交大医学院)儿科系,于新华医院、儿童医院等三甲医院从事儿科临床工作16年，于黄浦区妇幼保健院从事保健工作并担任儿保主任16年，现担任上海童康门诊部技术中心副主任。

其专业特长：儿科临床疾病诊治，新生儿专业，遗传与优生咨询，儿童生长发育监测与指导，婴幼儿早期教育，婴幼儿营养和喂养，“五病”防治，儿童心理发展和行为矫治。

其主要成就：1994年获儿科副主任医师技术职称；曾为中华预防医学会和上海家庭教育研究会会员；1996、1998年连获两届“上海市家庭教育先进工作者”称号；组织、参与全国性、市级、区级儿童临床和保健相关课题的研究十多项；在《中国儿童保健杂志》等发表论文十多篇。

课程提纲：

一、预约会诊

1 宝宝吃饭、睡眠行为不好，爱啃指甲，大便次数不定。

2 宝宝下眼皮红肿。

3 宝宝大运动发育落后，易哭闹，下肢肌张力高。

4 宝宝免疫功能低，怀疑基因有问题。

5 宝宝不时发烧、细菌感染，担心她对药物产生耐药性或依赖。

6 宝宝身高体重不达标，大动作发育落后，常拉肚子。

7 宝宝吐奶严重，睡眠不安。

8 宝宝偏瘦小，因疱疹发烧，指甲异常。

9 宝宝体格发育问题（身高体重、O型腿及牙齿问题)。

10 宝宝频繁拉肚子。

二、在线会诊

课程内容：

一、预约会诊：

1 咨询简述：26月龄男宝，吃饭、睡眠行为不好，爱啃指甲，大便次数不定。

会诊分析：吃饭时不专心，爱乱跑是一些1岁以上宝宝的一个较麻烦的问题。此宝宝的不良进食行为和啃咬手指的行为，已发展成为了坏习惯，成为一种心理问题甚至一种心理疾病。建议在当地心理医生的指导下开展行为治疗，逐渐矫正。

问题出在孩子身上，根子却在家长。孩子的坏习惯往往是由家长惯出来的。良好的进食行为应该从宝宝6个月，即从接受辅食就开始培养，

要坚持三定原则——定时、定点、定量。许多家长长期喂给孩子吃，追着孩子喂，允许孩子边玩边吃——这样的话，前期工作没有做好，后来要改正会比较困难。要改的话，得从“三定”开始，不遵守规则就不给吃，不吃就饿着，平时也不给零食，孩子很饿了就自然会遵守规则吃。行为治疗中有一种方法，叫阳性强化法，可以巩固孩子专心吃饭的行为，坚持几周就可以将孩子的不良进食行为改正过来。啃手指也叫咬甲癖，基本上可以用惩罚法加上阳性强化法来帮助纠正。具体怎么用阳性强化法来纠正孩子的不良行为，一定要在当地心理医生的指导下进行。

而爷爷带此宝宝时，宝宝的大便次数比妈妈带时的多，首先要从饮食结构找原因。爷爷带的时候，可能是消化不良了，也有可能是大便没有一次性排干净。而后者同样属于行为不好，这就不是肠道菌群紊乱的问题，而是良好行为的培养问题了。

结论：解决此宝宝的问题要从规则教育做起，而且此宝宝已经两岁多了，正是进行建立规则教育的关键年龄期，所以家长绝不能惯着孩子的不良行为，要狠下决心，从正规的规则教育开始，让宝宝养成良好的行为习惯。

2 咨询简述：河北保定7月龄宝宝，下眼皮红肿，早晨较严重。

会诊分析：若患者皮肤有改变，医生需要亲自看到患者或图片才能诊断。由于未提供此宝宝照片，比较难下诊断。李医生推测，如果不是外眼炎症，很可能就是跟过敏有关。家长可以自己鉴别——用棉签蘸少量治疗湿疹的药膏，涂抹在红肿的地方，看红肿是否能很快消退，如果能很快消退，那就是过敏。

3 咨询简述：江苏苏州近9月龄早产男宝，大运动发育落后，易哭闹，下肢肌张力高，已做核磁共振。

会诊分析：从以下四点，李医生高度怀疑此宝宝患脑性瘫痪：此宝宝早产，先天发育不足；大运动发育明显落后；下肢肌张力增高，经常打挺；核磁共振提示此宝宝有轻度的脑发育不全。

轻度脑瘫孩子不一定有智力缺陷，应该去好一点的专科医院的神经科做较全面的检查，判断是否脑瘫。但根据前面提到的四点，李医生基本可以判断此宝宝患有脑瘫。

李医生建议继续让此宝宝做康复训练，并在神经科医生帮助下，用神经生长因子、脑活素等药物治疗。3岁以内宝宝的大脑还有重新发育的机会，脑细胞还能再分裂；3岁以后，再用脑活素、生长因子就不再有效果了。所以，建议3个月以内给此宝宝服用促进细胞活化的或者促进神经生长的一些药物来进行治疗。

4 咨询简述：江苏近10月龄男宝，免疫功能低，怀疑基因有问题。

会诊分析：此宝宝的问题比较复杂。他短期内患3次下呼吸道感染，其中一次比较严重，家长怀疑宝宝免疫功能缺陷，于是去做了基因检测，检测报告显示有问题，但当时的医生说此宝宝除了免疫力低外，并没有其它问题。家长要求李医生进行解读基因报告。

李医生研究后做了如下说明：此宝宝的两个基因发生了致病性突变。基因突变可能有三种结果：第一种，严重的会引起生物的死亡，甚至绝种，也可能引起癌症；第二种，也可能引起好的结果，如引起物种的进化；第三种，引发的结果不好不坏，大多数基因突变就是这个情况。

基因相关基础知识：基因在细胞核的染色体上，是由DNA（脱氧核糖核酸）组成的，染色体上的某个位点就是基因。人类有5万对基因，每种或几个基因形成了基因组，就可以决定不同的遗传性状（如肤色、发型,黄种人是直发型,非洲人是卷发型）。细胞核的染色体，一半来自父亲，一半来自母亲，也就是说基因的一半来自于父亲，医学上称为父源，而另一半来自于母亲，医学上称为母源。显性基因，就是一个基因就能表现遗传性状；隐形基因，就是来自于父源或母源的一堆基因需要共同作用才能显示遗传性状。说这些基因的基本知识是为了展开对此宝宝的病情分析，否则此家长可能就根本不能理解李医生接下来要讲的内容了。

此宝宝不幸地被检测到有两个基因发生了杂合子的隐性突变，这两个基因分别来自父亲和母亲。然而此宝宝的家长不必自责，人身上的基因，每天至少有5至10对会发生突变，坏的突变可能引起癌症，好的突变说不定还能引起特异功能。李医生对此份基因报告做了特别说明：值得庆幸的是，这两个分别来自于父母的致病基因不是一对。如果是近亲结婚，这种致病基因往往是成对地出现的，而成对的致病基因同时出现才会表现出疾病，所以近亲所生下的宝宝容易患有遗传性疾病。而此宝宝属于隐形遗传，也就是说，由于这两个发生突变了的基因不是一对，此宝宝不会发生你们提供的出院小结上所提到的发育或听力问题等(那些只是当时的医生根据基因检测报告上提到的遗传综合症所可能出现的表型而做的提醒而已)，此宝宝家长确实不必担心。

至于此宝宝抵抗力低下是否与基因突变有关，在所提供的基因检测报告里并未给出结论。而且，当地血液科主任说此宝宝免疫力低，并不是根据基因检测报告，而是根据此宝宝的近期临床表现所做的猜测而已。李医生判断，此宝宝以后一般不会属于疑似免疫力低下的类型，否则你们提供的出院小结上不会建议此宝宝仅是在最近3个月内不要去接种免疫疫苗，而非终身禁止接种。因为如果宝宝是遗传性免疫力低下，是会被终身禁止接种疫苗的。

5 咨询简述：11月龄女宝，不时发烧、细菌感染，担心对药物产生耐药性或依赖。

会诊分析：此宝宝总是有细菌感染，说明她的免疫功能不成熟，甚至免疫功能较差。对于母乳喂养的宝宝，6月龄以内是不容易有细菌感染甚至病毒感染的；6月龄以后，由于母乳中的的抗体减少，而且宝宝从母亲体内和胎盘中带来的抗体都已经基本用完了，宝宝因此比较容易生病。

至于宝宝每次高烧都吃布洛芬是否会产生抗药性，李医生的解答如下：布洛芬是一种比较好的退热药（联合国世界卫生组织推荐的两种退热药：对乙酰氨基酚和布洛芬），6个月以上宝宝就可以用布洛芬。使用退热药的目的，是减轻高热对宝宝的不良反应。退热时，要求完全退到正常体温是没有必要的。退到38.5度以下就不用担心了，因为宝宝在体温38.5度以下时就不会感到不舒服，也不会出现高热惊厥等。而且，轻微发烧的时候（38度或38.5度左右）可以抑制细菌和病毒在体内的增殖，这样对控制感染、提高免疫力反而是有好处的。

幼儿急疹是人类疱疹病毒6型引起的，特点是热退疹出，和细菌感染没有关系。细菌感染与人类疱疹病毒6型的感染（即幼儿急疹）同时出现的情况是不多见的，但偶尔也会碰在一起（医学上称之为合并症）。而这是此宝宝家长不用担心的，因为此宝宝的皮疹出来了，说明她的病好了。

想改善此宝宝的情况，就要提高此宝宝的抵抗力，因为她的免疫力增强了就不容易感染（见文末备注1）。在宝宝7月龄至12月龄期间，宝宝的抵抗力最弱，很容易有各种各样的感染。提高宝宝抵抗力的同时，要增强宝宝体质（宝宝才不容易受到各种各样的致病微生物对他的侵袭），还要适当地注意宝宝营养的全面和均衡。

至于如何提高宝宝的抵抗力，李医生在以前的微课中已多次讲过，家长可以亲自去听一听。

关于总吃头孢是否会有耐药性，李医生答道：是否给宝宝用药和用什么药，应该由医生（而非家长）根据宝宝的病情决定，没有依赖的说法。当然医生也可能会根据当地的药物提供和医生他自己的用药习惯来开药。至于此宝宝，如果服用头孢后有效果，控制了感染，缓解了病情，这就说明没有出现耐药的问题。因为假如宝宝对头孢产生了耐药性的话，在连续服用3天头孢后，会表现为抗菌效果不好、感染不能控制、发烧继续甚至更高——而这样的话，医生当初就会及时更换药物。总而言之，此宝宝并未对布洛芬和头孢产生耐药性或依赖。

6 咨询简述：山东济南13月龄女宝，身高体重不达标，大动作发育落后，常拉肚子。

会诊分析：问题主要出现在喂养上，1岁以上宝宝，进入了由奶制品的喂养逐渐过渡到成人饮食的转换期。在饮食转换期的早期，仍应以喝奶粉和母乳为主。每天400毫升的奶量是满足不了此月龄宝宝的生长所需的，而且此宝宝吃入的辅食量也少，简言之，关键是此宝宝吃得太少了，难免会身高体重不达标。营养（尤其是蛋白质摄入）不足会影响宝宝的神经系统和肌肉运动系统的发育，导致大运动能力迟缓、免疫功能低下（发烧、拉肚子的情况就会常常出现）。

李医生建议带此宝宝先去做个全面的体格检查，首先排除疾病因素对此宝宝发育的影响。由于可能是长期营养摄入不足，应该给此宝宝适当补充多种维生素和微量元素，如可以买小儿善存片给孩子吃。鉴于此宝宝腹泻，还可以加入益生菌（推荐妈咪爱），同时此宝宝长期胃口不好，可以吃小儿健脾散。

另外，此宝宝家长要帮助宝宝培养良好的进食习惯，要专心、定时、定点、定量；奶量如果暂时加不上去，可以用高能量密度的雅培小安素代替配方奶粉。通过家长的精心抚养，宝宝各方面都会改善。

7 咨询简述：吉林长春两月龄女宝，吐奶严重，睡眠不安。

会诊分析：宝宝自出生后，一动就吐奶的最多见原因是喷门（见文末备注2）松弛，即食管下端的括约肌没有发育好（相当于门关不紧）。这种情况会随着孩子长大逐渐缓解，一般宝宝到6月龄（个别宝宝到1岁）以后会缓解。护理这类宝宝时要注意：在宝宝吃饱后，躺下时，将小床床头抬高，使床面与地面成30度的倾斜角，头高脚低，这样宝宝就不容易吐。而且在宝宝吃饱后，就尽量不要动他。以前用胃复安给顽固吐奶的宝宝服用，尽管止吐效果好，但副作用大，现在不建议用该药了。

而对于幽门（见文末备注3）狭窄的宝宝，吐奶可能会非常严重，吐出的比吃进的还多，且常见于男宝宝。做B超可鉴别幽门是否狭窄。

此宝宝除了频繁吐奶，平时还特别容易哭闹不止、睡眠不安，要考虑是否患有因缺乏维生素B1所致的婴儿脚气病。李医生在临床上就碰到不少患有该病的宝宝。

维生素B1的缺乏会引起宝宝神经系统的不安定，所以哭闹不止、睡眠不安、频繁呕吐（呕吐为早期症状）。该病在后期会有一个典型特征——哭声嘶哑。

一些喂奶的宝妈，吃得太过精细，不吃或很少吃粗粮，这些宝妈容易缺乏维生素B1，会引起纯母乳喂养的宝宝出现婴儿脚气病；如果纯母乳喂养的宝宝缺乏维生素K，且没有及时补充，可能会出现晚发性颅内出血。缺乏维生素B1或维生素K都是比较严重的，甚至会致命。

此宝宝并非缺钙，吃锌钙特不仅没用，反而会使此宝宝吐得更厉害，希望此宝妈抓紧时间带此宝宝去好一点的、大一点的专科医院检查，去排除一下由维生素B1缺乏的婴儿脚气病或由维生素K缺乏的颅内出血。

8 咨询简述：浙江绍兴22月龄男宝，偏瘦小，大动作发育落后，最近因疱疹发烧两次，指甲有异常。

会诊分析：此宝宝身高基本达标，体重不足，问题出在吃得太少。22月龄宝宝每天的奶量最好在450ml至500ml之间，能多喝一点更好，而此宝宝喝的奶量不足。建议在晚上睡觉之前或上午给此宝宝加一顿奶粉，这样一天喝3至4顿的奶粉，此宝宝的奶量就够了，他的营养基本就能赶上去。

关于疱疹病毒感染，一般情况下，感染后就不会反复发作。夏天宝宝容易感染上通常由肠道病毒引起的口腔疱疹，一般不会反复发作。在疱疹感染后滥用抗生素（头孢）是不对的，不仅无效，而且容易引起抗药性的产生。

根据图片李医生认为此宝宝的指甲是外伤后诱发的早期的灰指甲，也就是霉菌感染，建议请当地皮肤科医生（而不是外科医生）看一下，诊治并用药后应该会有改善。

9 咨询简述：17月龄女宝，体格发育问题（身高体重、O型腿及牙齿问题）。

会诊分析：此宝妈咨询的问题都属于体格发育问题。

此宝宝身高体重比标准值差一点，但仍属于正常值，横向比较属正常偏低。究其原因，如果此宝宝的体重真的是从8月龄到现在都没有变化，需要引起重视。

看宝宝生长发育是否好，要从横向和纵向进行比较。横向比较是指和同性别、同年龄的孩子进行比较；纵向比较是指生长发育的速度。如果不是疾病因素引起此宝宝不长磅（即体重不增加），就首先要考虑营养因素。营养因素里最大的问题就是摄入不足，即吃得太少。李医生认为此宝妈的喂养观念是错误的，对已经17月龄的宝宝仍纯母乳喂养（见文末备注4）是错误的，早就应该给此宝宝吃过渡饮食了。坚持母乳喂养到两周岁是对的，并且要做到宝宝想喝奶就喝，而不是限制次数，否则宝宝喝的奶量肯定是不足的。17月龄宝宝的饮食处于过渡期，此时的主食应该是母乳或奶制品，固体类的成人饮食应该占总量的一半比例。而此宝妈没有给此宝宝喝够母乳，也没有添加配方奶粉，导致此宝宝对长身体最需要的蛋白质的摄入明显不够，所以此宝宝在连续9个月里都不长磅是理所当然的事。此宝宝的喂养问题比较大，此宝妈应加强对宝宝喂养知识的学习，可以关注可可狮育儿学堂里的相关内容。

缺钙（佝偻病）的骨骼体征是有年龄特点的，O型腿的出现，多在9至12月龄，此时如果孩子明显缺钙，且是O型腿的话，他在站立或行走时两腿膝关节会向两面翻出去。至于如何判断，在李医生之前的微课里有详细介绍，需要了解的家长可以在可可狮育儿学堂里找寻相关内容。出现O型腿，说明的是曾经缺钙，而不是现在缺钙。此宝宝体内不缺维生素D，不需要吃阿法骨化醇软胶囊，吃多了反而要当心会中毒。

关于此宝妈咨询的牙齿问题，由于未看到图片，李医生不能判断是否是龋齿（即蛀牙）。此宝宝牙齿上出现的黑斑通常更可能是带有黑色素的牙菌斑，不一定是蛀牙。

蛀牙的表现有牙冠的缺失、牙齿发黑且有洞。

注意口腔卫生，要做到“3个3”——每天刷3次牙，每次刷3分钟，要刷到牙齿的3个面。对宝宝至少要做到注意口腔卫生。

至于涂氟问题，首先要洗牙，洗去牙菌斑，然后再涂氟，这是一个好办法。

关于此宝宝的身高不理想问题，5岁以内孩子的身高与遗传关系不大，主要跟营养有关，例如缺锌、优质蛋白质摄入不足都会导致孩子长得慢。想改善身高，首先不是补钙，而是补锌，或者钙锌同补，平时要给孩子多吃豆制品（豆类食品里的赖氨酸有助于孩子长身高）。

此宝宝的智能发育、齿冠检测、骨密度等方面的检查报告都显示正常，没必要在短期内反复检查。

10 咨询简述：山东近12月龄女宝，体型偏小，频繁拉肚子。

会诊分析：由于是家长给此宝宝测的身高体重，数值可能不准确，李医生无法判断此宝宝的体格发育问题。至于家长觉得宝宝体型小，可依此宝宝11个半月大、重8.8公斤、身高达80公分来看，她的体重虽略低于同性别、同年龄宝宝的，但她的身高已经超过了同性别、同年龄宝宝的标准值很多。建议此宝宝家长再认真测量看看，或找当地儿保医生检查一下。

此宝妈应该多学习给宝宝添加辅食的知识。宝宝拉肚子的时候不应该添加辅食，要等宝宝拉肚子恢复后，再过四五天才可以让宝宝重新进食辅食。也就是说，要让宝宝的肠道得到休息，让肠道有时间去修复。如果宝宝腹泻是因为开空调而使得肚子着了凉，那宝宝患腹泻的时候，就一定会伴有呼吸道的症状，如打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等。而且若是因受凉而腹泻，通常只会拉两三次肚子就好了。所以，此宝宝的腹泻问题不太可能与开空调有关，而应该是腹泻后仍立即吃多种辅食而带来的消化不良问题。鉴于此宝宝的腹泻情况，可以吃思密达，一次半包，一天三次。

二、在线会诊

1 问：李医生，您好！我家宝宝鹅口疮一个月多了，一直用制霉菌素片治疗，反反复复一直没有好，该怎么办啊？

答:此宝宝鹅口疮反复，吃制霉菌素片没有效果的原因是——餐具消毒不严格引起了反复感染。宝宝的餐具、尤其是奶瓶应在使用后被立刻清洗。建议此宝妈一天至少为宝宝的餐具消毒两次，并且存放于有盖的干净的容器内。

同时要检查给此宝宝喂奶的家人是否有霉菌感染的问题，如脚气、手癣、灰指甲等，也要检查宝妈自己是否有霉菌性阴道炎——如果大人有这些情况，就不要接触宝宝。

关于用药，制霉菌素引起的抗药性是比较普遍的情况，所以李医生建议给此宝宝用百分之一的酮康唑（药房里可以买到）。

2 问：三个多月的孩子铅超标怎么办？

答：李医生需要宝宝血铅的具体指标才能准确判断。

一般来说，血铅的正常范围是0-100微克/升之间，越低越好（见文末备注5）。铅超标对儿童的智能发育、体格生长、学习能力和听力都会产生不利影响，而且治疗铅超标是比较麻烦的。如果血铅值超过200微克/升，已属于轻度中毒，就必须住院治疗。

血铅超标多是因为环境里的铅污染。如果宝妈及宝爸的工作、生活环境中有铅污染的问题，如附近有蓄电池厂，就会引起宝妈奶水中的铅含量超标。如果不存在环境里铅污染的情况，李医生高度怀疑此年仅3月龄的宝宝不会存在铅超标的问题。如果一定要做进一步检查，李医生建议带此宝宝去医院做静脉穿刺。

3 问：你好。三个半月的孩子，身高体重长得都特别好，从出生一直练习抬头，可是现在偶尔竖着抱起来的时候，头还是晃，去检查后并未发现问题，会是哪里的原因呢？同龄孩子都会翻身、趴下或挺胸了，我孩子还处在能抬头的阶段。

答：3月龄大了仍竖头竖得不好显示出此宝宝大运动发育落后。大多数医生或家长会怀疑脑瘫，但李医生建议此宝宝的家长先考虑以下原因——宝宝竖头不好，是否跟家长很少竖着抱他有关。宝宝达两月龄以后，就可以被竖着抱，抱的时候注意姿势要正确（见文末备注6）。坚持这样正确地竖着抱的话，通常到宝宝3月龄时，宝宝即使不靠在大人身上也能把脑袋竖起来了。所以说宝宝的发育情况与训练之间是有非常大的关联的。如果此宝宝经过1个月的训练后，脑袋还是竖不起来，李医生才建议再去医院检查下是否脑瘫。

备注1：抵抗力包含免疫力。抵抗力是指机体抵抗环境因素(包括生物的和非生物的)的能力。免疫力是指机体杀灭和清除病原微生物的能力。

备注2：喷门是社会上比较流行的错误说法,应叫做贲门,“贲”读音为ben,一声。贲门是人或动物消化道的一部分，为食道和胃的接口部分。食管中的食物通过贲门进入胃内。

备注3：幽门是胃和十二指肠连接口，食物从这个口进十二指肠。幽门由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍称为幽门梗阻。此处是消化道最狭窄的部位，正常的直径约1.5cm，因此容易发生梗阻。

备注4：纯母乳喂养一般是指在宝宝6月龄以内（或稍大一点），在此期间以奶制品为主的情况下，宝宝只吃母乳、连水都不喝。

备注5：国际血铅诊断标准——正常血铅水平为0-99ug/L（微克/升），等于或大于100ug/L为铅中毒。

100-199ug/L为铅中毒。

200-249ug/L为轻度中毒。

250-449ug/L为中度中毒。

等于或高于450ug/L为重度中毒。

儿童血铅标准——儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。

高铅血症:连续两次静脉血铅水平为100-199ug/L。

铅中毒:连续两次静脉血铅水平等于或高于200ug/L，依据血铅水平分为轻、中、重度铅中毒。

轻度铅中毒:血铅水平为200-249ug/L;

中度铅中毒:血铅水平为250-449ug/L;

重度铅中毒:血铅水平等于或高于450ug/L。

备注6：竖着抱宝宝的正确姿势——一只手搀在宝宝的臀部，并握住宝宝对侧的大腿，让宝宝坐在自己的手腕上，然后使宝宝脸朝外，另一只手环抱着宝宝的肚子，这时宝宝的头是靠在自己的身体上的，他就不会东倒西歪了。

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