说人话的外科总论-第二章 无菌术

第二章 无菌术

一、基本概念

1. 无菌术（asepsis)：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施,是临床医学的一个基本操作规范。

   泛指在一切治疗相关的操作过程中（手术、换药、打针等），通过各种各样的预防措施，使得病原体在所有途径上（无论是直接接触、空气传播还是飞沫传播）都不能进入伤口或人体，从而避免患者感染。在这个过程中，各种各样的预防措施的总称（消毒灭菌的具体方法+规则制度），就叫做无菌术。

2. 灭菌（sterilization)：是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。

   针对微生物的种族灭绝，无论是好的微生物，还是坏的微生物，都灭掉。

   芽孢：“冬眠状态”的细菌，不怕冷，不怕热（高温），不怕渴（缺水）、不怕饿（营养物质缺乏），总之异常顽强，很难杀灭。

3. 消毒(disinfection)：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。

   尽可能杀灭全部的细菌，但是如果残留下个别微生物，也没关系，反正尽力了。

4. 应用原则：（1）用到手术区域或伤口的物品按灭菌要求处理；（2）某些特殊手术器械（不接触手术区域的）、手术人员手臂、病人的皮肤、手术室的空气等按消毒的标准进行处理

   要求	应用范围
   灭菌	手术区域、伤口
   消毒	不接触手术区域的器械、手术人员手臂、病人的皮肤、手术室的空气

二、手术器械/物品如何进行灭菌/消毒？

（一）高压蒸气灭菌法

医院内应用最多的：因为方便、可靠又省钱

（1）下排气式

原理：类似一个大号的高压锅，蒸气进入灭菌室（高压锅内）内，积聚而使压力增高，室内温度也随之升高。当高压蒸气达到一定的温度和时间，即能杀灭一切微生物（包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞）。所谓的下排气式，就是指热空气质量轻，在上层，冷空气质量重，位于下层。饱和热蒸汽从上面灌进来，使得高压锅内的冷空气，慢慢地自己从下面的排气孔里排出去，全部被饱和的热蒸汽所替代掉。

（2）预真空式

原理：比下排气式更为先进，先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气系统将蒸气直接输入灭菌室，这样可以保证灭菌室内的蒸气分布均匀，整个灭菌过程所需时间可缩短，对物品的损害也更轻微。

（3）高压蒸气灭菌的各项参数

设备类别	物品类别	时间（至少）	压力 Kpa	温度（℃）
下排气式	器械、敷料	30min（敷料20min）	102.9	121
预真空式	器械、敷料	4min	205.8（2倍）	132-134

记忆：高压蒸汽灭菌就像煮饭一样，时间差不多至少得半小时吧，预真空式，长得就像微波炉，差不多4-5min就热了，下排气式的温度121°，有点儿接近120，压力则是换个位置，102。预真空式这么先进，温度和压力肯定比下排气式高，温度高12，压力是2倍。

（4）高压蒸气灭菌法的适用范围

应用最广，自然大部分物品都能够适用，除了不耐热（如电子仪器）、不耐湿（如粉剂）的物品。

此外，易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用；锐利器械如刀、剪不宜用此法，以免变钝

（5）高压蒸气灭菌的要求

总的原则就是不能挡着高温的蒸汽顺利流通，要能够让人们知道什么时候灭菌好了，什么时候过了“保质期”失效了

1. 灭菌包裹体积的上限为：长40cm、宽30cm、高30cm;
2. 包扎不能过紧，不用绳扎
3. 灭菌室内物品不宜排得过密
4. 下排气式装载为容积的10%~80%/预真空式5%~90%
5. 灭菌包裹里面和外面都要放灭菌指示纸带，当压力及温度均达到灭菌要求时，就会变成黑色，说明已经灭菌好了

6. 已灭菌的物品应注明有效日期，通常为两周

   特殊包内卡（又称爬行卡）
   

（二）化学气体灭菌法

专门用于不耐高温、不耐湿的物品（弥补高压蒸汽灭菌的遗憾），如电子仪器、光学仪器、内镜、心导管、导尿管及其他橡胶制品等物品

（2）环氧乙烷气体法

室内温度为37~65℃，持续1〜6小时，灭菌的有效期为半年

（3）过氧化氢等离子体低温法

通过放电，激发形成过氧化氢，过氧化氢作用浓度为＞ 6mg/L,温度为45〜65℃，时间为28〜75分钟

（4）低温甲醛蒸气法

灭菌温度为50~80℃,灭菌时间30〜60分钟

环氧乙烷和甲醛蒸气法处理后残留气体有毒，不能自然挥发，应通过专门的排气系统排放

（三) 煮沸法

简单粗暴有力！一般在基层医疗单位或急救场合使用。青藏高原要用高压锅。

（1）方式

在水中煮沸至100℃并持续15〜20分钟，一般细菌即可被杀灭

带芽胞的细菌至少需煮沸1小时

（2）适用：金属器械、玻璃制品、橡胶类（都是不怕热的）

不同的橡胶耐热程度不同，很多是不耐高压蒸汽灭菌的高热，但是煮沸时仅100°，比高压蒸汽灭菌的121℃要低，一些橡胶还是可以耐受的，最常见的就是高压锅盖子里的橡皮圈。

（四) 药液浸泡法

不耐高温、不耐湿的物品的第二种替代方法。例如课本中写到的锐利手术器械和内镜。

1. 锐利手术器械：刀、剪，不宜用高压蒸汽灭菌，以免变钝

1. 大多采用2%中性戊二醛作为浸泡液，30分钟达到消毒效果，10小时到达灭菌效果
2. 10%甲醛
3. 70%乙醇
4. 1:1000苯扎溴铵
5. 1:1000氯己定

（五) 干热灭菌法

用于耐热、不耐湿的物品，或者蒸汽不能穿透，如玻璃、粉剂和油剂（有很多油剂注射液）

干热温度达到160℃，最短灭菌时间为2小时，170℃为1小时，180℃为30min。

不断地减半，再减半

（六) 电离辐射法

工业化灭菌法

意味着医院很少用，意味着从公司买来的，很多都是用这个方式灭菌的，例如无菌耗材，诸如一次性注射器、缝合用的丝线和某些药品。

常用⁶⁰Co释放的γ射线或者加速器产生的电子射线起到灭菌作用

二、手术人员和病人手术区域的准备

（一）手术人员术前准备

（1）一般准备

1. 换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩
2. 帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔
3. 剪短指甲，指甲不能有污垢
4. 手臂有破损或有化脓性感染时，不能参加手术

（2）手和手臂消毒

[1]. 为何要消毒的原因：

人体皮肤表面有很多细菌

种类	部位	具体菌属
常居菌落	皮肤皱褶和毛孔等深部	凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌
暂居菌	松散附着于皮肤表面	来自环境中

记忆：
1. 不动杆菌，都不能动，肯定是常居；2. 棒状杆菌类，像棒子一样戳着，不好赶；3.凝固酶阴性葡萄球菌，阴暗地躲藏在某个角落；4.丙酸菌属，乳酸杆菌的亲戚，常伴左右

[2].手和手臂消毒的方法：

1. 清洁：用肥皂液或者洗手液，六步洗手法清洁手臂
   

2. 消毒：有刷洗法、冲洗法和免冲洗法。最常用的是刷洗法，按一定顺序刷洗手臂3分钟。

   目前常用的手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯已定和碘伏。

3. 曾经最传统的整套流程：肥皂刷洗法+乙醇浸泡，现在已经很少使用。

（3）穿无菌手术衣和戴手套

1. 原因：手臂消毒后，能清除所有暂居菌和少部分常居细菌。但深藏的常居菌可能逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染

（二）病人手术区的淮备

（1）原因：

病人皮肤表面也存在暂居菌和常居菌，若进入切口，则会导致感染

（2）目的：

清除手术切口处及其周围皮肤的暂居菌，并抑制常居菌的移动（难以根除，只能抑制）。最大限度减少手术部位相关感染。

（3）措施：

1. 术前去除手术区域的毛发（可能影响显露和操作，显露就是指逐层切开表面，直到手术需要进行的部位）
2. 术前一日，健康状况允许的病人应沐浴
3. 除局部麻醉外，手术前皮肤消毒应在麻醉后进行

4. 传统的皮肤消毒法是2.5%〜3%碘酊涂擦手术区，待其干燥后以70%乙醇涂擦两遍，脱去碘酊。

   为何要脱碘：碘酊是以乙醇(酒精)为溶媒，俗称碘酒。其消毒作用的原理仍是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。但是，因为其强大的氧化能力，也可能造成皮肤组织的烧伤。所以要用酒精脱碘。用碘酊消毒完以后，会有残留在皮肤上的碘，并且碘不溶于水，所以要先用酒精溶解脱掉，再用清水清洗。

   补充：碘伏是以水为溶媒(当然碘是不溶于水的，是要经过特殊工艺制成)，由于碘伏是以水为溶媒制成，因此对皮肤、粘膜、伤口没有刺激性，这是它比碘酊优秀的地方。

5. 涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门
   区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再
   返擦清洁处。
   

   原则就先擦干净的部位（如手术区中心），再擦脏的部位（手术区外周、肛门区、感染部位），以免把“脏”的部位的病原体带到干净区域。

6. 手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能，
   应相应扩大皮肤消毒范围。
7. 手术区消毒后，需铺设无菌布单。

除了手术切口那一小块看得到，露在外面以外，其他地方都用无菌的布单盖起来，尽量减少手术中的污染，同时，还可以把手术器械，纱布什么的，放在那些无菌的布单上，操作空间就大了。 

1. 铺巾原则：先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧（相对最干净），并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，不能由外向内移动。

2. 对于部分大手术，完成铺单后，可在手术切口区的皮肤上再粘贴一层无菌塑料薄膜，可进一步限制邻近皮肤内深层的常居菌在手术过程中移位，污染手术区域。
   

（三)手术进行中的无菌原则

（1）手术中个人的无菌空间为肩部以下，腰部以上的身前区，双侧手臂。

红框即为无菌区域，无菌的双手只能在这个范围内活动，手不能接触背部、腰部以下和
肩部以上部位

（2）手术台及器械推车铺设无菌单后，台面范围也是无菌区

)

同样，双手也不能接触手术台边缘以下的布单

（3）如果手术过程中，双手不小心接触到有菌区域，则立即更换无菌手术衣、手套或重新消毒双手

（4）不能在手术人员的背后传递手术器械或物品。坠落到无菌巾或手术台以外的器械物品，按污染物处理。

（5）手术中如果手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如果前臂或肘部触碰到有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如果无菌巾、布单等已被浸湿(血液等)，其无菌隔离作用已不再完整，应加盖干的无菌布单。

（6）手术开始前要清点器械、敷料。手术结束时，待核对器械、敷料数量无误后，才能关闭切口，以免遗留在体内。

（7）刚开始切开皮肤之前及结束缝合皮肤之前，需用70%乙醇再涂擦消毒皮肤一次

（8）切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖。例如腹部手术在进腹后将无菌巾与腹膜缝合，保护腹壁切口。现已有工业化生产的切口保护装置问世，开腹后将切口保护器置入腹腔，其无菌薄膜外翻后即可覆盖整个切口，对切口有良好的保护作用

避免切口边缘被腹腔脏器内的细菌所感染，导致术后切口不愈合

（9）切开空腔脏器之前，要先用纱布垫把该空腔脏器与周围组织隔离开，以防止或减少污染

空腔脏器，例如胃、小肠、大肠，细菌非常多，如果不隔离开，一切开空腔脏器，细菌一下子扩散到周围组织上，会使得细菌感染周围的组织

（10）在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区

（11）参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少人员在手术间的走动

（12）手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台

（13）对于可疑被污染的物品，一概按污染物处理

三、手术室的管理

1. 现代化的层流手术室不仅提供洁净的空气，而且能控制气流的流通方向，手术室内形成正压环境，使气流从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域，形成一个密闭的洁净环境。在门关闭时，室内的气压大于室外的气压，从而保证手术间内的洁净空气只向外排出，而室外的空气不会进入室内。开门使室内的正压降低，会有少量门外的空气进入室内，影响室内空气的洁净度。手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。
2. 一天内同一手术间有多个手术，先做无菌手术后做污染手术。乙肝、梅毒、艾滋病等特殊传染病病人手术时应安排在无传染病的病人之后。
3. 手术室的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。
4. 连台手术之间（连续的两台手术之间），当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。
5. 每周要对手术间进行彻底清扫一次，包括地面、墙面、顶部、仪器设备表面等。

6. 每月对参加手术者洗手后作手指细菌培养、手术室空气细菌培养，以及消毒物品的细菌培养。

   就是说，每台之间，每天，每周，每月都要打扫。

7. 特殊感染的消毒

   气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，手术室和所用的器械用40%甲醛+高锰酸钾熏蒸

   肝炎、铜绿假单胞菡感染、开放性结核病人：所用手术器械、引流液和引流瓶先在2000mg/L有效氯溶液中浸泡60分钟，然手术器械清洗、高压蒸汽灭菌，引流液和引流瓶倒入固定的某一个专门处理的下水道，统一处理。