《黑匣子思维》在错误中完美

1. 黑匣子思维

美国联合航空173号班机事故：

1978年12月28日，173号班机从纽约肯尼迪国际机场起飞，即将降落波特兰国际机场时，代表鼻轮及主起落架的三盏绿灯只有两盏亮起。

正副机长在排除故障时，不断盘旋于波特兰周边地区。一小时后燃料耗尽，坠毁在了城市边缘。

机上189人中10人遇难、24人重伤，事故发生时距波特兰国际机场仅11公里。

事故原因：

在这起事故中，航空公司从黑匣子里发现，机长在整个过程中，专注于一个起落架的故障排查，而忘了时间。而其他两名机组人员，则没有能把关键信息完全传达给机长。

这里有一个关键细节，机组人员一直在提醒机长，但是他无法让自己直接对领导发起质疑。

社会等级对个体自信的压抑，使得机组成员与权威人士（机长）的对话，变得委婉而没有力量。在机长注意力高度集中的时候，其他人没有能有效地对机长进行提醒和干预。

吸取教训：

航空业界1980年导入首套“机组资源管理系统”CRM。其后CRM系统因其有效管理，而逐渐普及于民航业界，并成为标准。促进机组成员的自信训练，以及其他的制度改革。

飞机上的黑匣子总是记录错误，人们会从中学习到很多经验和教训，这是一种力求进步的思维方式，能为很多事情带来深刻的变革。

从失败中吸取教训，航空业把出事率降得很低，坐飞机是目前最安全的出行方式。

《黑匣子思维》

反思：

人们面对失败的两种方法。一种是害怕错误，逃避错误；一种是从错误中发现价值，修正行为。

黑匣子思维，提醒我们不应该把错误当成是肮脏和羞耻的事情，而应该视之为一种机会、鞭策。

2.勇于试错

里克有个创意，创造一项网络服务，让人们能在网上发布简短的文章，很快他有了雏形，但他还想开发一种更高级但编程语言，让软件更有效率，又花了4年，结果失败了。

与此同时，其它企业家开始搭建博客平台，既不完美也不先进。不同点在于，他们把充满缺陷的产品推向了全世界，获得了大量的客户信息反馈，从而改进了软件。

完美主义，闭门造车，过分依赖自上而下的思维方式，也是对失败的恐惧。

3.减少谴责，改善制度

企业故事：

一家大型金融机构，因为自动交易软件的缺陷，损失了大量的资金，董事为了维护企业形象，在调查事件真想前，就解雇了信息部的相关员工。

而后每次会议，同时们都不再积极提出新想法，也没有去改进系统的源头问题。自那次失败后，又经历了十多次重大的信息技术事故。

原因：

谴责文化，把复杂的事件简单化为一个直觉的解释“都是他的错”。没有透过表面看本质，错过寻找真相、改进体制的机会。

而且成员们也会更加谨慎，为了规避惩罚，犯错后瞒而不报，形成恶性循环。

错误的发生往往不是一个人造成的，背后有一系列的逻辑。

保持公开透明的态度，接受失败，调查根本原因，找到避免再次犯错的方法，最后执行奖惩措施，形成开明的企业及社会文化，进步会快许多。

总结

乔布斯说：“我特别喜欢和聪明的人交往，因为不用考虑他们的尊严”。我想指的就是拥有黑匣子思维的人，关注点在于成长。

武汉在疫情初期，一名新冠肺炎患者，感染了14位医护人员。其最终原因是病毒可通过眼睛传染。

这个防护失败的经验，公诸于众后，眼罩防护普及全国至全世界，帮助全世界的人民避免同类错误。

『黑匣子思维』对于个人、团体、社会都是有益。积极践行，从你我做起！