1. 黑匣子思维
美国联合航空173号班机事故:
1978年12月28日,173号班机从纽约肯尼迪国际机场起飞,即将降落波特兰国际机场时,代表鼻轮及主起落架的三盏绿灯只有两盏亮起。
正副机长在排除故障时,不断盘旋于波特兰周边地区。一小时后燃料耗尽,坠毁在了城市边缘。
机上189人中10人遇难、24人重伤,事故发生时距波特兰国际机场仅11公里。
事故原因:
在这起事故中,航空公司从黑匣子里发现,机长在整个过程中,专注于一个起落架的故障排查,而忘了时间。而其他两名机组人员,则没有能把关键信息完全传达给机长。
这里有一个关键细节,机组人员一直在提醒机长,但是他无法让自己直接对领导发起质疑。
社会等级对个体自信的压抑,使得机组成员与权威人士(机长)的对话,变得委婉而没有力量。在机长注意力高度集中的时候,其他人没有能有效地对机长进行提醒和干预。
吸取教训:
航空业界1980年导入首套“机组资源管理系统”CRM。其后CRM系统因其有效管理,而逐渐普及于民航业界,并成为标准。促进机组成员的自信训练,以及其他的制度改革。
飞机上的黑匣子总是记录错误,人们会从中学习到很多经验和教训,这是一种力求进步的思维方式,能为很多事情带来深刻的变革。
从失败中吸取教训,航空业把出事率降得很低,坐飞机是目前最安全的出行方式。
反思:
人们面对失败的两种方法。一种是害怕错误,逃避错误;一种是从错误中发现价值,修正行为。
黑匣子思维,提醒我们不应该把错误当成是肮脏和羞耻的事情,而应该视之为一种机会、鞭策。
2.勇于试错
里克有个创意,创造一项网络服务,让人们能在网上发布简短的文章,很快他有了雏形,但他还想开发一种更高级但编程语言,让软件更有效率,又花了4年,结果失败了。
与此同时,其它企业家开始搭建博客平台,既不完美也不先进。不同点在于,他们把充满缺陷的产品推向了全世界,获得了大量的客户信息反馈,从而改进了软件。
完美主义,闭门造车,过分依赖自上而下的思维方式,也是对失败的恐惧。
3.减少谴责,改善制度
企业故事:
一家大型金融机构,因为自动交易软件的缺陷,损失了大量的资金,董事为了维护企业形象,在调查事件真想前,就解雇了信息部的相关员工。
而后每次会议,同时们都不再积极提出新想法,也没有去改进系统的源头问题。自那次失败后,又经历了十多次重大的信息技术事故。
原因:
谴责文化,把复杂的事件简单化为一个直觉的解释“都是他的错”。没有透过表面看本质,错过寻找真相、改进体制的机会。
而且成员们也会更加谨慎,为了规避惩罚,犯错后瞒而不报,形成恶性循环。
错误的发生往往不是一个人造成的,背后有一系列的逻辑。
保持公开透明的态度,接受失败,调查根本原因,找到避免再次犯错的方法,最后执行奖惩措施,形成开明的企业及社会文化,进步会快许多。
总结
乔布斯说:“我特别喜欢和聪明的人交往,因为不用考虑他们的尊严”。我想指的就是拥有黑匣子思维的人,关注点在于成长。
武汉在疫情初期,一名新冠肺炎患者,感染了14位医护人员。其最终原因是病毒可通过眼睛传染。
这个防护失败的经验,公诸于众后,眼罩防护普及全国至全世界,帮助全世界的人民避免同类错误。
『黑匣子思维』对于个人、团体、社会都是有益。积极践行,从你我做起!