14丨临床诊治指南:是地板,而不是天花板

到医院看病要先诊断,也就是知道了什么病。然后怎么治呢?这一步,肯定也是你最关心的环节。这节课就说说这个环节。

开始之前,我先给你讲个小故事。

病人肚子疼到医院看病,医生检查完之后说,“你先躺着,等我一会儿”。病人躺下等医生,左等不来右等不来。于是他坐起来,发现医生正在上网搜“肚子疼怎么治?” 。 病人“噌”一下子从床上跳下来,一溜烟就跑了。

当然了这是个笑话。但是,医生查资料给病人看病可不稀奇,我还真遇见过。十几年前,我刚到美国做访问学者,看到主治医生查房的时候,每个小医生人手一个Pad。主治医生说到一个病的时候,每个医生赶紧查,然后按照Pad上面说的给病人开药。我当时想,这些美国医生脑子不好使。在中国,医生要是敢当着病人的面查怎么治病,病人肯定吓跑了。

但是,后来我发现全美国的医生都是这么干的。在今天,全世界的医生,对于绝大多数的常见病,也都是这么干的。那你一定好奇医生们在查啥呢?他们在查指南。

指南的全称是临床诊治指南,它的定义是:针对特定的临床情况,系统制订出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。为什么要有指南呢?其实,咱们到医院治病最担心什么呢?你不说我也知道,你担心自己接受的治疗是不是最好的?医生的水平如何?会不会技术不行?会不会因为想挣钱,过度医疗?指南就是解决所有这些问题的。

它是一套标准化的方案,对医生治病的每一个环节都有建议。

比如,怎么检查、怎么治疗、怎么手术、怎么用药、剂量多少、联合用什么药。几乎所有的常见病都有这么细的指南。同时,对于同一种病,不论这种病有多简单,都会用到多个不同的指南。

就拿阑尾炎这种外科医生入门级的手术来说,也至少要用到4个指南。麻醉有《麻醉学操作指南》;手术有《阑尾炎诊治指南》;术后要用到《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》;如果感染严重,还会用到《抗菌药物临床应用指南》。再比如,冠心病的病人,可能要用到至少10个指南。包括《高血压管理指南》、《中国心血管病预防指南》等等。

指南就是这么重要。它几乎涵盖到了临床上所有的常见病,以及常见病里所有的类型。一个医生规范地应用指南,就可以保证病的基本治疗。也就是说,指南是最基础、最标准、最规范的方案。按照这个方案做,就可以避免不同操作者的水平差异带来的治疗差异,还能保证效果、降低风险。

指南保证基本和规范的治疗

举个你熟悉的例子。遇到心脏骤停的病人,我们应该立刻心肺复苏,不能等。这个时候,无论是协和医院、北医三院、华西医院、瑞金医院、同济医院等等这样大医院的医生,还是卫生院的护士,或者是马拉松赛场的急救员,甚至是一个完全不懂医的普通人,只要掌握了这个指南,心肺复苏的操作手法就基本一致。

指南用规范的流程解决水平差异问题。

除此之外,指南对于每个环节都有清晰的指示。比如,心外按压的次数是100-120次/分,按压的深度要达到至少5厘米,每按压30次,要给病人做两次人工呼吸,还要尽量减少按压中断时间。这些清晰的指标保证了一定的成功率,先尽力救命,同时也避免了不规范带来的风险,比如把肋骨压断了等等。

在临床工作中,越是常见病,研究也就越透彻,它的指南就越规范、越厉害。不按指南操作的风险也就越高。这是指南的第一个特点,它是地板,保证了最基本、最规范的治疗。

指南不断迭代升级

既然指南这么重要,那么制定指南的过程必须科学。首先,制定指南用到的科学方法,叫做循证医学。循证,也就是让证据说话,把证据转化为最好的临床指导建议。把世界上治疗这个病全部的、最好的证据拿来评估,并根据这些证据制定治疗建议,这就是循证医学。在后面会有一节课专门来讲循证医学,这里就不多说了。

其次,制定指南的人是这个领域和相关领域的专家,加上基层医院代表,再加上患者代表和循证医学专家,这些人一起检索最好的证据,制定指南。指南制定团队的多样性和科学的方法,保证了指南的科学性。

指南的基础是证据。所以,只要有关键的新证据出现,指南就要迭代升级。

比如,刚才我说到的《心肺复苏指南》,每年都会迭代一次。在以前,按压频率规定为≥ 100 次 / 分,但是到底多少次最好呢?原来的指南没有说明。最新版的指南解决了这个问题,它规定100-120 次 / 分最好。这样既保证了安全,也让按压者能够保存体力,提供高质量的抢救。所有的指南都在根据新证据升级迭代。

比如美国神经病学学会(AAN)要求,每3年更新一次对于神经系统疾病的指南。欧洲心脏病学会(ESC)要求,每4年更新一次对于心血管疾病的指南。有些证据更新快的医学领域,则随时可能更新指南。

不断地升级迭代,保证了指南的前沿性和时效性。永远是利用最新的证据,给病人制定治疗方案。这是指南的第二个特点。

灵活运用指南带来更好的治疗

但是,每个病人又是千差万别的个体,指南只是地板,它不是天花板。这是指南的第三个特点。

举个例子。

做双眼皮手术的时候,指南就会根据人的基本情况,包括上眼睑肿不肿、眼睑弧度、走形、眼睛和整个脸的宽度的比例、眼睛的高度等等,给出具体的操作方案。按照这个方案,每个医生都可以按照传统的“三庭五眼,四高三低”的美学观点割出一个双眼皮,还能保证不出错,别把下眼皮给切了。

但是,指南不是天花板。有经验的医生,可以在这个基础上灵活运用指南。比如,不仅保证割出双眼皮,还能根据人的脸型、五官甚至气质,按照东方人的审美观点,让人的眼睛有神,所谓画龙点睛。这就是指南解决不了的问题了。

再比如,同样是心肺复苏,ICU的医生和急诊科的医生最有经验,因为抢救太多了。病人是完全不同的个体,按照指南保证了流程的规范。灵活运用指南,具体情况具体分析,又给指南带来了活力。

十几年前,我们收治了一个溺水的女大学生。这个女生傍晚在学校游泳,被发现的时候已经仰着漂在水面上了。校医院的医生立刻给她做心外按压,气管插上管,一路按压着送到了医院。校医院的医生按照指南按压,给这个病人争取了时间。如果只是干等着,等送到医院就算有再好的设备,做什么也都晚了。这个女生送过来后,我们立刻抢救,但是太难了。无论怎么按压,监护仪上始终连一个自主心跳的电信号都没有。她缺氧时间太长了,希望渺茫。

按照指南,我继续按压。我的胳膊都压疼了,大颗大颗的汗从额头上滴下来,滴到她的身上。这样坚持了十几分钟,不停地按压、给药、评估。这个时候,监护仪上突然出现了几个微弱的电信号。这些信虽然弱,虽然不是正常心脏起搏的信号,但是我知道一旦出现,就有可能是微弱的希望。我继续按压。我认为这几个电信号实在是来之不易,虽然弱,但这可能是偶然的机会。如果只按压,那么这偶然的信号可能还会消失,所以我要放大这个信号。

我在按压的同时,立刻让护士给她用提升心率的药。效果特别好,她的心跳快速地提了上来。但是,这种心律仍然是一种紊乱心律,可能是昙花一现,很快就会消失,同时也不能产生有效的血压。

这个时候怎么办?是先升血压呢?还是先维持这种紊乱的心律呢?或者是用药物纠正这个心律呢?这些指南上没有。我判断,只有先把血压提起来,才可能让缺血的心脏给自身供上血,下一步就有可能会恢复正常心律。但是这个操作指南上也没有。我立刻让护士给病人注射了升压药。她的血压快速上升,但是维持不到一分钟,又迅速下降了。接下来,必须持续升血压,这就需要快速建立一条深静脉通道。我立刻换别的医生按压,我在他短暂的按压的间歇期间,从病人的锁骨下穿刺,将一根导管放进了连接右心房的大静脉,这样就可以持续注射升压药了。接下来奇迹出现了,这颗已经停跳了不知道多久的心脏,终于恢复了正常心律。

 划重点

1. 指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异,用科学保证疗效,控制风险。

 2. 指南制定的基础是证据,会随时更新和迭代。

 3. 灵活运用指南,可以给病人带来更好的治疗方案。

思考题 

你是怎么理解“ 我们制定规则,是来减少犯错的,但只有灵活运用规则,才会带卓越”?可以举一些工作与生活中的例子

医生指南不会降低高手的水准, 但会提高全体医生的底线;医生指南不是限制创新的框框, 而是普及创新成果的工具。生活中无处不在的就是,“我们制定规则,是来减少犯错的,但只有灵活运用规则,才会带来卓越。”比如我们共修群内对于减重制定的规则:(1)每天称体重,并把APP内的体重数据发到群内,不许发照片;(2)每天如实记录一日三餐、加餐、喝水量,并总结。(3)每天的数据不仅要和前一天比较,还要有周期的累积数据。

这个规则的制定,可以减少犯错的机会(数据是APP的分享数据,而是拍照数据,APP数据做不了假),量化的数据可以让人跳出个体感觉的框框,以事实为准绳。而“灵活运用规则,才会带来卓越”,这个就需要当事人在喝水量、饮食量上面自行再量化数据,甚至运用一些辅助工具,目的是让自己的结果更优,做到更卓越。

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