2022-08-19头痛的评估（1）

成人头痛的评估

Evaluation of headache in adults

多达90%的原发性头痛，可归入以下几类：偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。

虽然人群研究中最常见的头痛类型，是发作性紧张性头痛，但在初级保健就诊的头痛患者中，最常见的诊断却恰恰是偏头痛。 

→低危特征

下列特征，提示患者不太可能存在严重的头痛基础病因：

●年龄≤50岁

●原发性头痛的典型特征

●类似头痛的病史

●无异常神经系统表现

●无令人担忧的平常头痛模式改变

●无高危共存疾病

●无新的、或令人担忧的病史、或检查发现

满足上述标准的头痛患者，无需接受影像学检查。

原发性头痛类型，也可能有特定的异常体格检查表现：

●紧张性头痛患者可能有颅周肌肉压痛。

●偏头痛可能存在与初级伤害感受器和中枢三叉神经血管神经元敏化相关的表现，如痛觉过敏和触诱发痛。

→提示偏头痛的特征

在过去3个月内，你是否在头痛时出现以下情况？

●畏光(Photophobia)–是否怕光(比没有头痛时严重很多)？

●无行为能力(Incapacity)–头痛是否限制了工作、学习或做其他所需事情的能力且这种状况持续至少1日？

●恶心(Nausea)–是否感到恶心或胃部不适？

如果上述3个问题中患者有2个肯定回答，则筛查结果为阳性，即存在偏头痛。

→提示为严重基础疾病的警示特征

一些严重基础疾病，可导致急性或亚急性头痛，需要记住警示特征：

●全身性(Systemic)症状，包括发热

●肿瘤(Neoplasm)史

●神经(Neurologic)功能障碍(包括意识下降)

●突然发作(Onset)

●发病年龄较大(Older)(>50岁)

●头痛模式(Pattern)改变或近期新发头痛

●体位性(Positional)头痛

●打喷嚏、咳嗽或运动诱发(Precipitated)头痛

●视乳头水肿(Papilledema)

●进行性(Progressive)头痛和不典型表现

●妊娠(Pregnancy)或产褥期

●眼痛(Painful)伴自主神经症状

●创伤后(Post-traumatic)头痛发作

●免疫系统病变(Pathology)，如HIV感染

●镇痛药(Painkiller)过度使用(如药物过度使用性头痛)或新使用某药时发生头痛 

出现上述任何表现均应行进一步检查，包括脑MRI或CT影像学检查。 

→需要紧急评估的情况

少数患者会出现需要紧急诊断和治疗的严重或致命性头痛，包括： 

●突发霹雳性头痛

霹雳性头痛，是指突然发作的严重头痛，即在疼痛发作后数秒内或不足1分钟内达到最大强度的头痛，因其爆发性和不可预测性类似于“炸雷”。霹雳性头痛可能是蛛网膜下腔出血和其他潜在危险病因的先兆，因此需要紧急评估。

●急性或亚急性颈痛或头痛、伴Horner综合征和/或神经功能障碍

颈动脉夹层通常有颈痛或头痛等局部症状，常会引起缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作。

Horner综合征，见于约39%的颈动脉夹层患者和13%的椎动脉夹层患者。Horner综合征：瞳孔缩小、同侧的上睑下垂和无汗征。

●头痛伴疑似脑膜炎或脑炎

发热、神志改变(可能伴颈强直)提示中枢神经系统感染。

●头痛伴眼眶或眶周症状

头痛伴视觉障碍、眶周疼痛或眼肌麻痹可提示急性闭角型青光眼、感染、炎症、海绵窦血栓形成或引流动静脉畸形导致的血管淤血，或者累及眼眶的肿瘤。

●头痛及可能的一氧化碳暴露

头痛是一氧化碳暴露的非特异性症状，其严重程度随一氧化碳浓度而异。低浓度一氧化碳暴露往往会出现双侧轻度头痛，浓度为20%～30%时会出现搏动性头痛，浓度为30%～40%时会出现重度头痛伴恶心、呕吐和视物模糊。

→影像学检查的选择

●紧急情况

在紧急情况下，CT比MRI有以下几点优势：

⒈CT只需几分钟就能完成，在繁忙的急诊科具有实际优势。 

⒉大多数危及生命的头痛原因，CT很容易发现颅内出血和肿瘤。

借助新型技术，CT对大多数成人和儿科患者的辐射暴露，已尽可能减少。

●非紧急情况

鉴于头痛大多为良性，MRI通常作为非紧急情况下择期检查。

头部MRI能比CT更敏感地检出大多数继发性头痛病因，且没有辐射暴露。