2022-2-20治病当循表里先后

跟随老师抄方有年,每每感慨老师临证处方循规蹈矩而又不落俗套。

表里先后,这一中医临证的常识性理念,落实在老师的处方中,经过反复体会,又别有一番滋味。

案例冯某,女,52岁。2010年10月10日初诊。

主诉胃脘不适近1年。胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”,多方治疗,效果欠佳。

诊见:时有胃痛、胃脘痞满、灼热,呃逆,腹满,大便2日一行。左耳耳鸣,口疮屡发,口干喜饮,饮则小便,大便不调,后背不舒。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉沉弦。

本案见症杂乱,本以为老师会从中焦入手,“执中州以运四旁”。

没想到老师写下了:证属阳虚饮停,治以温阳化气,五苓散加减。

在胃脘部痞满、疼痛的基础上,出现了上面的口干、口疮、耳鸣,下面的饮则小便、大便不调等,结合舌质—舌苔薄白腻,没有明显热象,脉弦而沉,考虑水饮为患。

故先用五苓散恢复全身津液的输布和气化。

因中焦有气机阻滞,故在不影响全身气化的基础上稍加一味陈皮理气健脾。

处方:猪苓10g,茯苓10g,生苍术10g,肉桂3g,泽泻10g,陈皮6g。4剂,水冲服(用免煎剂),日1剂,早、晚分服。

2010年10月14日二诊:药后矢气增多,口干、饮则小便明显好转,胃脘部不适有好转但仍不舒。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉弦缓。

感觉排气增多,意味着中焦气机流通。

待全身的饮邪运化后再转到治中焦上,专治胃脘部痞满。

证属中焦痞滞,升降失司。治以辛开苦降,半夏泻心汤加减。

处方:姜半夏10g,陈皮6g,干姜3g,黄芩10g,黄连3g,吴茱萸3g,厚朴6g,炙甘草3g。5剂,水冲服(免煎剂)。

2010年11月因“感冒”再次就诊,诉上次药后诸症俱解,自行停药。

体会

该胃病患者,先五苓后泻心,用药先后次第,井然有序,“待全身的饮邪运化后再转到治中焦上,专治胃脘部痞满”。仅服9剂,使全身及胃部近1年的症状消失,实属幸甚。

《伤寒论》第164条:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

第156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”

因五苓散主治的饮邪是阳气虚全身气化不利,毕竟从太阳的角度来讲,五苓散还是属于桂枝剂,治病当先解表,故先用五苓散。

反之,如果先辛开苦降,不解决在表的饮邪,也许会把饮邪裹进去,延长治疗时间。

本案正是在治疗全身饮邪后,继而转到治疗中焦寒热错杂之邪,使得疗效明显。

《金匮要略·妇人杂病》“妇人吐涎沫,医反下之心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”也是这一治法的体现。

曾见老师治疗过敏性鼻炎伴支气管哮喘的一例患者如下:

刘某,男,18岁。2010年9月1日初诊。过敏性鼻炎9年,季节性鼻塞、清涕、喷嚏、咽痒、咽不利,阵发性咳嗽,餐后较甚,痰多。舌质淡暗,舌苔薄白腻,脉细弦缓。

处方:生麻黄3g,白果9g,炒苏子12g,炒莱菔子12g,浙贝母12g,黄芩12g,炒杏仁12g,葶苈子(包煎)12g,桔梗12g,蝉衣9g,僵蚕12g,炙甘草6g。5剂,水煎服。

2010年9月7日二诊,咳嗽减轻,鼻炎症状不减,舌质淡暗,舌苔白脉细弦缓。

处方:生麻黄3g,桂枝3g,细辛3g,干姜3g,姜半夏9g,生白芍12g,炒莱菔子12g,僵蚕12g,蝉衣9g,葶苈子(包煎)12g,生甘草3g。5剂,水煎服。

药后大效,以三拗汤加干姜、细辛、五味子等调理善后而愈。

老师遇到哮喘发作期的病人时,见到舌苔腻者,总是先不用小青龙汤,改用时方定喘汤,即先治肺家痰热之邪,待痰热之邪清利后再转用小青龙汤治肺家沉寒伏饮。

合而参看,自己曾疑惑过,小青龙汤中麻、桂不也属于开太阳之品?为何这两方的使用是如此先后?

后反复读高老师的书才明白,张仲景所创之小青龙汤为治疗太阳表证夹水气,本案中已属于扩大了它的使用范围,并且将原方的剂量变动,开表的剂量减少,主要用来温通肺之阳气。

哮喘是一种痼疾,沉寒饮冷伏藏于肺,其发作已受到其他致病因素的影响。

痼疾加以卒病时,当先治卒病后治痼疾,因卒病在表痼疾在里也。

在寒饮的基础上出现了痰湿、痰热之邪,当先清利痰湿、痰热。

究其根本,还是遵循着“先表后里”的治病原则,与上案并不矛盾。这里的表,也许已经脱离了表证的一般概念,里证也是可以分表里的,老师说这是中医的阴阳思维。

《伤寒论》之所以贵为经典,除了极为实用的方证外,其最大的魅力还在于对临床思维的影响。

1、经常有人说:道理都懂,可是做不到。

其实,做不到,说明道理你也不懂。

不信你想想,你做不到的这些事儿的原理是什么,来龙去脉是什么,怎么驱动人的行为等等。

大多数时候你并不真懂,你只是以为自己懂,这种自以为是,阻止了你进一步求知和行动。

王阳明的【知行合一】,行不动的时候,往往不是真知,而是假知。

2、一个人必须要学会过滤系统

凡是只和你谈感情的人要远离,人与人之间就是价值交换,感情在商业世界里不值钱,凡是来找你谈感情的人,记住,都是来坑你的!

找你谈价值交换的才是真朋友,要多亲近,而成天只找你娱乐聊天的人要远离,因为生命有限。

年轻的时候,时间要多分配在三个方面:锻炼身体、学习和工作。

这些都是在提升能量,而单纯娱乐聊天是消耗能量。

当然也不是完全不娱乐,要懂得分配时间。

当你学会了分配,学会了过滤系统,你会发现,一日千里。

3、很多时候,你错过的人、事、物很可能并不是因为你不够好而挥手再见。

恰恰是因为你更好,你值得更好的一切。

所以宇宙为了保护你,也为了提醒你把机会留给未来更好的、全新的那一位

所以才会让你先告别掉一些对你而言其实还远远不够好的选择。

不要害怕,不要担心

当然,也不要贪心。

4、想得到什么,先去付出什么。

比如想得到爱情,你先要去锤炼自己,让自己变成一个能给别人爱情的人,比如举手投足的风情、言之有物的解语花、开心乐观的稳定情绪。

如果想事业成功,那么你需要躬身入局。

比如顾客为王的经营理念、合作共赢的员工策略、守正利他的企业文化、以及尽量公平竞争的内部环境。

没有太多方法论,因为万事万物,大道至简。

想得到什么,先问问自己凭什么。

掌握了这个世界的运行法则,再持之以恒地努力,自然不会怼天怼地怼空气,能力匹配不上野心。

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