黄金昶主任医师
针灸微创肿瘤科北京中医药大学第三附属医院
三甲
文章摘要：腹水辨治讨论会王泽英黄金昶中日友好医院时间：2013年06月22日主持：黄金昶整理：王泽英参与讨论者：黄金昶、田叶红、姜欣、易健敏、王泽英、王德辰腹水讨论内容：1.腹水的原因2.腹水与胸水的病因区
腹水辨治讨论会王泽英 黄金昶 中日友好医院时间：2013年06月22日主持：黄金昶整理：王泽英参与讨论者：黄金昶、田叶红、姜欣、易健敏、王泽英、王德辰腹水讨论内容：1. 腹水的原因2.腹水与胸水的病因区别，若两病因对换会出现什么病症？3.腹膜转移癌那些肿瘤常见，说明了什么？4.腹水药灸与针刺如何选择？5.腹水与各脏腑的关系，各脏腑的赋税中医治疗思维如何？6.肺癌为何出现腹水7.腹水病因属于阳虚、气滞、血瘀如何辨认？可选哪些穴位？为何？8.胸腹水为何有人无胀满？ 讨论发言：黄金昶：今天是第二次讨论，我们讨论一下腹水的治疗。我的问题如下：你们想没想过，腹水和胸水的病因是有区别的，比如胸水和心包积液，都在孤立的膜里面；而腹水、脑积液是器官泡在液体里，它们的病因肯定是不同的，我的观点是胸水、心包积液病因是水饮；而腹水、脑积液病因多是湿邪。目前西医没认识到胸腹水不同的这一点，中医前辈也没能认识到这一点，对于这一点认识不清疗效就会打折扣。中医对于痰湿饮的概念有明确界限的，痰是痰，湿是湿，饮是饮，我在《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》反复强调过。如果湿邪在肺泡之间则是肺气肿、间质性肺炎等；水饮在肺泡里面，就是肺水肿。水饮如果放在腹部，就是肝周边、脾周边孤立的腹水，而不是弥漫性的腹水。我们看问题，往往不是一个角度，往往是多个角度，正反面来看。水饮的话，要温阳利水；腹腔里的水多是湿邪引起的，这个腹水要注意化湿，以前我用药灸神阙治疗腹水，这种方法对腹部有凉感的效果好。后来看到王泽英扎针能把腹水扎下去，说明你一定有你自己的思路。治疗腹水一定要注意腹水和脾、湿气有关，肚脐周围穴位都和利水渗湿有关系，治疗腹水是否和我们治疗胸水一样，都要启动肾气呢？一会儿，王泽英就给大家谈谈你当时是怎么考虑的治疗腹水？王泽英：谢谢老师。我治疗腹水的思路来自于：（1）黄元御“一气周流、左升右降”（2）八卦脐针+六合针法。这种自肚脐由内而外的治水思路，融合后形成内中外三部分综合治疗：①中心部位治水，围绕肚脐取天枢、水分、水道、归来、关元、中极，利水通阳、启动肾气；②四肢：下肢左脾经（阴陵泉、地机）、右胃经，上肢左心经、右肺经。 《针灸甲乙经》卷八·水肤胀鼓胀肠覃石瘕第四 有言： “水肿，人中尽满，唇反者死，水沟主之。 水肿大脐平，灸脐中，无理不治。 水肿，水气行皮中，阴交主之。 水肿腹大，水胀，水气行皮中，石门主之。 石水痛引胁下胀，头眩痛，身尽热，关元主之。 振寒大腹石水，四满主之。 石水，刺气冲，石水，章门及然谷主之。 石水，天泉主之。 腹中气盛，腹胀逆（《千金》作水胀逆），不得卧，阴陵泉主之。 水中留饮，胸胁支满，刺陷谷，出血，立已。 水肿胀皮肿，三里主之。 胞中有大疝瘕积聚，与阴相引而痛，苦涌泄上下出，补尺泽、太溪，手阳明寸口皆补之。” 在实际操作中，黄老师用艾灸灸肚脐去腹水，正应了“水肿大脐平，灸脐中，无理不治”，我用到了三阴交、关元、阴陵泉，治疗双下肢水肿和部分腹水效果还可以。没有用到的穴位，一个是石门，因为听闻石门对女性生殖有影响。一个是章门、然谷。但章门穴老师治疗胸水有用到，效果也是极好的。 现在我考虑，腹水的治疗可能和火跟土的关系很大，土湿很重的时候，要用火去帮助它。一方面脾胃的三阴交、阴陵泉补土去湿，胃经足三里降逆去浊，以这些来扶助中焦土的运化。一方面选择的火就是开内关，内关是属手厥阴心包经，络穴，为八脉交会穴之一。（内关：内，内部也。关，关卡也。内关名意指心包经的体表经水由此注入体内。本穴物质为间使穴传来的地部经水，流至本穴后由本穴的地部孔隙从地之表部注入心包经的体内经脉，心包经体内经脉经水的气化之气无法从本穴的地部孔隙外出体表，如被关卡阻挡一般，故而得名。内关又名阴维穴，阴维。阴，阴液也。维，维持也。阴维名意指本穴有维护与调节人体内外经脉阴液的作用。本穴物质为间使穴传来的地部经水，其运行是从体表注入体内，当体表经水空虚之时，心包经体内经脉的高温高湿水气会由本穴外出体表，外出体表的高湿水气则能生发地部的经水，而在体表经水过乘时它则能起疏导排泄的作用，也就是本穴有维护与调节人体内外阴液的使之趋于正常的作用，故名阴维）。黄金昶：湿邪弥漫，状如大雾，脑积水的也是这样（湿邪引起的）。湿邪弥漫如同湿地；水饮如同湖泊，易分出来。湿同雾，它比较粘腻，所以启动肾气很关键。雾天，你在高速路口要等太阳，太阳一出，高速路口就会开通。太阳应该就是肾气。田叶红：与肾气有关系还不如说与心气有关系。雾气消弭，不然成雨，浊而下之，不然清之，化而上之。清气上升，维太阳也。太阳者，心阳也。（这个太阳，在人体中，就是心）黄金昶：那怎么补心气呢？内关补心气么？田叶红：我认为内关更趋向于行气。应该是神门。黄金昶：我觉得扎内关应该还是有一些作用，这个思路是通的。其实你说的很对，就是走太阳，你看桂枝甘草汤中的桂枝温通心阳。田叶红：内关偏行气的作用。而且针法有要求，吸气进针。黄金昶：比如腰疼，咳嗽进针。温心阳这条思路基本到位了，1.补心阳 2.调脾土，3.调三焦：石门：石门是三焦的募穴。黄金昶：还有别的想法么？肾经也得顾及到。一般远端治疗全身，腹部治疗局部。姜欣：我最近比较关注刮痧的内容，刮痧现在虽然多用于保健或者澡堂子里，但是其悠久古老的历史足可以说明它的优势，刮痧其实也可以用来治疗疾病的，有病治病，无病保健，中国针灸学会砭石与刮痧专业委员会副会长王敬，有自己的刮痧三部曲，选取的穴位有：①膀胱经背俞穴②胸腹部募穴③肢体远端穴位，比如五输穴、原穴。我们知道，背俞穴是指脏腑之气输注于背腰部的腧穴，均位于足太阳膀胱经第一侧线上；而募穴是脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴，均位于位于胸腹部相关的经脉上，其位置与相关的脏腑所处的位置很接近；五输穴是十二经脉分布为肘膝关节以下的5个特定的穴位，《灵枢·九针十二原》指出“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”，原穴是脏腑原气输注、经过和留止于十二经脉四肢部的腧穴；这些穴位都是我们临床中常用的重要的穴位，此外，还有一个很有意思的现象，背俞穴与我们人体的脊髓神经节段分布有很大关系，募穴就是我们在脏腑局部取穴，通过刺激脊髓神经根、脏腑局部的神经及经脉远端的穴位，来激发脏腑功能，促进相应脏腑病变的痊愈，我觉得很有道理，我是不是可以通过治疗肾与膀胱，已达到的消除腹水的目的呢？田叶红：很有道理。腹水患者，腹部胀满绷急，甚至晶莹剔透，往往不敢直接针刺，即便是不得不要用针刺时，往往不会直刺，通常斜刺，针尖指向膀胱。若再从背腧穴论治，可以加强刺激，效果应该会更好。黄金昶：肠梗阻通过刺激腰部几个膀胱经的腰俞穴，效果很好。腰骶部穴位治疗腹水可以考虑，但是要想在腰骶椎相关腧穴皮下结节刺血拔罐选取哪些穴位需要考虑。水在肺泡里面就是肺水肿，湿邪在肺泡中间就是肺气肿或者是间质性病变。腹部有水饮的话，水饮停留在脏器外往往在局部腹水，如出现在肝周、脾周的腹水，在肠道里往往是大便溏泄。若肠道有湿就是大便黏。水的治法和湿的治法有很大不同。《金匮要略》的己椒苈黄丸是水热互结肠道。姜欣：我觉得打一个比喻，胸水好似湖泊（类似于饮），腹水好似沼泽地（类似于湿）。咱们治疗胸水是通过打开一些胸部的门，就像是提壶揭盖，水自然就通了，但腹水就没有这么简单了，即使开门也很难下来，因为它稠浊粘腻。所以要祛除沼泽地的湿就需要：①靠太阳，加快水分的蒸发；②得靠风，在我们老家（山东威海）有句话说“西北风最上干”；③沼泽地的水湿需要往外排，这就需要靠出路，比如走大小便，也就是肾膀胱和大小肠了。黄金昶：比如说沼泽地，湿地怎么变干？湿邪也可以走大便，但是怎么走？田叶红：盆腔内有几个腹膜凹陷，直肠膀胱凹陷、膀胱子宫凹陷。西医可从这里穿刺引流，我们也可以将其引至这个地方。黄金昶：你把它引到这干嘛，它还是留在这儿出不去。王德辰：艾灸百会、长强，一头一尾，通畅督脉，可以除去湿中阴邪。姜欣：我赞同王徳辰的说法，让它有热量，就像是烧开的水，会不断的翻滚，这样水湿就动起来，这样湿地就容易变干了。黄金昶：艾灸肯定有用。湿用热的烤一烤，慢慢就化了。田叶红：对，但是好像确实留在这里出不去。王泽英：之前看津液五别第十三，讲水为什么会停留在腹腔中不出去？《针灸甲乙经》津液五别第十三：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚则腰脊痛而酸，阴阳气道不通，四海闭塞。”四海指的就是血海、气海、髓海、水谷之海。黄金昶：这就是三焦的事。所以三焦很重要，石门（石门穴，经穴名。出《针灸甲乙经》。别名命门、丹田、利机、精露。属任脉。三焦的募穴。石，肾主之水也。门，出入的门户也。该穴名意指任脉气血中的水湿在此再一次冷缩。本穴物质为关元穴传来的水湿云气，至本穴后再一次散热冷缩为天之下部的水湿云气，只有少部分水湿吸热后循任脉上行，本穴如同任脉水湿之关卡，故名）穴可以扎，没问题。王泽英：继续：“三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗于膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。此津液五别之顺逆也。”所以这里面讲了三个问题：1.阴阳气道不通。2，四海闭塞，三焦不泄。3，津液不化。黄金昶：阴阳气道在什么地方？调来调去调的就是三焦。学中药一个乌梅丸、一个小柴胡，学会了这两个方子，基本好多病就通了。它可能让你调的就是就是少阳，或者胆经、或者三焦，少阳里面有可能三焦更重要。肚子上的募穴石门，有可能就是为此而设计。王泽英： 嗯。第二个就是四海闭塞。黄金昶：为什么会闭塞？王泽英：上面是髓海、胃是水谷之海，冲脉为十二经之海，还有一个血海。四海闭塞，三焦不泻，津液不化。黄金昶：主要是津液不化。王泽英：这个水应该有路，应该有水道，正常在水道里怎么会肿？就是没有走水道，没有入海，留在外面，泛滥在土地里才成湿，积聚在一起才成水，蒸发出去才成雾。为什么没有走道路呢？不然就是动力不够，不然就是堵住了。堵住的话...黄金昶：你知道哪里堵住了么？田叶红：三焦。王泽英：三焦刚才讲过了，讲阴阳气道不通了。我以为四海应该有开启之门和闭合之门。(《针灸甲乙经·四海第八》:人有四海，十二经水者皆注于海。有髓海，有血海，有气海，有水谷之海。胃者为水谷之海，其腧上在气街，下至三里。冲脉者为十二经之海，其腧上在大杼，下出巨虚上下廉。膻中者为气之海，其腧上在柱骨之上下，前在人迎。脑者为髓之海，其腧上在其盖，下在风府。)。如果这些门关注的话......。黄金昶：你不能混淆概念，水是水，痰是痰，湿是湿...水的话，就开门就行，腹水就是湿邪。湿邪怎么去？我关心的是这件事情。王泽英：但我认为水和湿是可以转化的。黄金昶：是可以转化的，什么情况下会转化？阳气不够的时候才转化......。田叶红：从腹水的颜色、质地也可以判断腹水的性质......。王泽英：为什么腹中是湿，胸中是水？因为腹中有水谷，有水谷从肠道中流过，这就是土气，土气和水相融合才成为湿，为什么胸中没有湿呢？（胸水的性质不是湿）因为胸中没有水谷。所以只能成水。田叶红：（笑）又是一个证据。黄金昶：脑袋呢？（脑积水怎么解释）王泽英：（想....）髓海有津！五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。（出自《针灸甲乙经 津液五别第十三》）津是什么？是五谷之精。这种津是从谷来的，是从土气来的......。黄金昶：说来说去，还得调脾胃。王泽英：对，但是他俩不是分开的，水与湿是可以相互转化的。黄金昶：走大便的湿气特别多,通过小便相对水走的多。大便走湿是跟胃肠道关系很大。王泽英：跟谷气关系大。黄金昶：还跟谷气有关。这么就清楚了，咱们治疗胸水，启动肾气的原因就是导向膀胱；那么湿气呢就从脾土走。田叶红：这正好符合《黄帝内经》中病机十九条：诸湿肿满皆属于脾。黄金昶：这回就很清楚了，治腹水就是从脾治。咱们治疗腹水腹胀，那个病人XQ，不就是从脾论治的嘛。再一个，大腹属脾，所以田叶红观察到卵巢癌的病人然谷穴部位血管怒张，治疗腹部疾患应该在然谷和下腹周围可以下功夫。胸水和腹水肯定是不一样，胸水开门就行，腹水的话要温阳祛湿。王泽英：因为健脾之后，可以把湿气分离，属于谷的一部分和属于水的一部分分开。黄金昶:在脐上可以选中脘，使其健脾利湿；选水分穴，让小肠充分发挥分清泌浊的作用。再把脐周的几个穴位加上。姜欣：就像我前面说的，水分穴的神经解剖正好在支配肾的脊神经上，通过刺激水分有利尿的作用，而且很多时候针灸出现放射感与神经有关，此外，在后背相应腧穴上刺血拔罐会不会治疗腹水有一定的帮助，因为这样刺激量更大！黄金昶：这个临床我们有实例，比如患者喘的特厉害，后背相关腧穴放血，一放血喘憋就迅速缓解。王德辰你还有什么看法？王德辰：我谈一点湿和饮的区别，我觉得湿中有阴邪与火胶着在一起。黄金昶：湿有温度，水偏点寒王德辰：不知胸水和腹水在性质、颜色上有什么区别。是否可以以此辨寒热。黄金昶：一般抽出的胸腹水的颜色差不多，但如果查它们成分，一定有差异。我们的今天的讨论重点是怎么去治胸水与腹水。这样的话与其相关的肺水肿、肺气肿、腹水、溏泄怎么用药便都会清楚了......。王德辰：嗯，湿比较难去，是因为阴分有火，阳分的水偏清稀，阳气向外耗散的少，所以腹水难治些。我们看到人体的表现是外在表现，是为了调整自体的无形气化。比如阳气散在外，就形成一个否卦，想要收进来便会产生一些阴邪，所以治疗的时候不仅要去外在的阴邪，更要收散在外的阳气。黄金昶：对，所以三焦的功能很重要。王德辰：对，三焦上中下分清泌浊,泌别津液往下走，所以阳气也就跟着往下走……黄金昶：对，所以除了脾还要强调三焦。阳池和石门这块也不能漏。王德辰：浮肿的水，其本在肾，其末在肺，皆积水。（出自《黄帝内经素问·水热穴论》肾者，至阴也；至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也。帝曰：诸水皆生于肾乎？岐伯曰：肾者，牝藏也。地气上者，属于肾，而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚，则肾汗出；肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为浮肿。本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗空也。）黄金昶：嗯，那么这个问题基本上找到了答案，治疗腹水应该从以下这三个方面考虑：1.脾化湿浊 2.振奋心阳。3.通利三焦。还有没有补充？王泽英：我有一点疑问，《针灸甲乙经·水肤鼓胀石蕈石瘕第四》 有言：“肤胀者，寒气客于皮肤之间，壳壳然不坚，肤大、身尽肿，皮肤厚，按其腹，腹陷而不起，腹色不变，此其候也。”第一.按其腹，腹陷而不起这样的病人没有见过，只见过双下指纸凹性水肿的那种。第二，师姐之前讨论过这个，认为是低蛋白引起的，老师对这个怎么理解？黄金昶: 可能“肤胀”这种是脾虚特别明显的一种病人。田叶红：除了从蛋白低来说.....还可以从“肺主皮毛”来看，应该是肺气不足。王泽英：嗯，原文里说“寒客于皮肤之间”。田叶红：正应了“形寒饮冷则伤肺....”。黄金昶：那么好，我们继续往下走。第三个问题我来回答：“腹膜转移癌，你怎么去看？” 我认为：腹膜转移癌一般都跟湿有关系，因为湿性黏腻，反映在临床上就是手术切之不净，容易复发。比如说原发灶在卵巢和胆囊上的，很容易出现腹膜转移癌, 但是原发灶在胰腺上的不容易出现转移，你们发现这个规律没有？ 我一直对原发的腹膜间皮瘤百思不得其解，那天偶尔听到郝万山老师讲急腹症，腹膜穿孔以后引起的腹膜炎，他用大陷胸汤，并且讲古人的例子。那时候我一拍脑门，哎呦！一下子就明白了：腹膜转移癌，是湿和热的胶结体.....这是我长期的临床摸索所得。取类比象，腹膜相当于车轮，只有车子动起来，有力量才能将泥甩到周边去，要是没有力量，车轮的泥只会往中间淤积。是不是？所以腹壁出现的瘤子，他是偏火的，而且大陷胸汤里有大黄、芒硝，所以当有湿、有火的时候，容易往腹壁上转移。好几例腹膜间皮瘤，我们抽腹水，会抽出很多粘稠的腹水，那么就知道腹壁上的转移偏火、偏湿。胃癌偏火的也可以往腹壁转移。这个大家有什么异议？田叶红：所以说容易往腹壁转移的就是：卵巢、胆囊和胃……。黄金昶：对，胰腺癌腹壁转移的很少。你们知道为什么胰腺癌切不净么？因为它偏湿,不容易完全切除，切除了还长……。王泽英刚才讲四海的问题，其中还有脑胶质瘤，它也总是切不干净，为什么，因为它属于髓海，有津、有湿。你看膀胱癌它不容易往腹壁上转移，为什么，膀胱癌虽然内含湿邪，但有尿道排湿，湿邪有出路，所以不容易其它部位转移。黄金昶：第4个问题：“腹水做药灸和针刺它们有什么区别？哪个更好一点？”黄金昶:先说药灸，比如咱们用桂枝、黄芪、川椒目、龙葵、细辛，起一个温通阳气祛湿的作用。再说部位，肚脐这个地方，药物吸收效果很好，是人体的黄金分割点，是分清泌浊、健脾利湿很重要的一个部位。药灸和针灸固然各有特点，但究竟怎样配合才能达到最好的效果呢？田叶红：从温阳的角度来讲，固然可以针刺一些穴位补益阳气，但都比不上药灸肚脐的力度大。田叶红和王泽英一起：药灸肚脐就跟太阳一样……（相视而笑）。黄金昶：你俩是一家子（笑），这个说法对，为什么，你看很多肚子里很凉的人，它往往艾灸效果很好。这就明白了，偏寒的人艾灸效果好，偏热的话，可能针刺效果更好。我觉得有道理......。 可以这么总结：1.艾灸温阳的力量大 2.针灸通的力量强。所以最好在艾灸之前给它扎针灸让它经络通利……这样先后次序可行。还有什么补充的吗？你们看越讨论脑子越清楚，人多智慧才多......。王泽英：我认为湿是由土和水构成的。他们会有一个比例问题，如果水较多，温阳效果（艾灸）好一些，土气较多，可能补脾（针刺）效果更好一点。所以如果如果湿气中水更多的话，可能温阳效果比较好，艾灸的分量可以加重，针灸稍微帮助他打通不通的地方，疗效就会上去。田叶红：而且还有一个问题，胸腹水下去的这个速度也有他中医的道理在里面......，西医胸水可以多放点，腹水不能放那么多，因为掉血压......，为什么掉？黄金昶:伤阳气......。田叶红:对，伤阳气。黄金昶：所以必须得补阳气，以前血压掉下来，灸气海、关元就能上去。所以艾灸这几个穴位穴位要找准。王泽英：冲脉为十二经之海，有可能冲脉所形成的整个腹部这个空间里，包含的就是阳气......。黄金昶：冲脉跟阳气有什么关系？王泽英：他从巅顶一路下来，形成一个倒置的伞状能量场，将人体的能量分为其余7个部分（奇经八脉剩余7脉）......。黄金昶：说话要有根有据，我看过很多针灸书，也没有说冲脉从上往下走的......。王泽英：再查呗（(*^__^*) 嘻嘻......。黄金昶：行，这个问题存疑。【《灵枢·逆顺肥瘦》：夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内廉，入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后属而别。其下者，并于少阴之经，渗三阴；伏于出跗属，下循跗，入大指间。】（后话：一日，黄老师曰：冲脉有可能自上而下，因为任督都自下而上行，那么谁把能量供给给下面呢？冲脉一支沿腹腔前壁，挟脐上行，与足少阴经相并，散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕口唇；一支沿腹腔后壁，上行于脊柱内；一支出会阴，分别沿股内侧下行到足大趾间，有没有可能其实像这样......。） 田叶红：《寓意草·面议何茂倩令嫒病单腹胀脾虚将绝之候》中讲治疗腹胀三个方法“有培养一法,补益元气是也；有招纳一法，升举阳气是也；有解散一法，开鬼门，洁净府是也。”喻昌治疗腹水的思路跟我们上面所讲不谋而合呀。黄金昶：艾灸补益元气，三焦升举阳气，但是教材里面仍然有很多没有讲明白，讲透彻的东西......。好，这个问题基本清楚了。腹水和脏腑的关系不讲了，这基本大家都清楚。那么肺转移为何会出现腹水？其实答案很简单，因为阳气不够了，湿气往下面走了......。这种预后不是很好，比如患者XQ，乳腺癌出现腹水了，就很不好弄了。阳证（乳腺癌）变成阴证（腹转移、腹水），就很难解决了。黄金昶：刚才讲了阳虚、痰湿的问题，这里面往往还有气滞的问题…… 气滞属于三焦。还有血瘀的问题。田叶红：嗯，老师说的没错，的确有瘀血存在。前人根据腹水病因病机有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”之称，但气、血、水三者，多相互牵连为患，而又有主次之分。在疾病初期，气机紊乱，机体功能失常，故以气滞为主，病情迁延，进而影响水液代谢，水湿内聚，最后出现血瘀，到了血分，往往在血分就很难治了。王泽英：血瘀的治疗方案：取皮肤之血者，尽取之。《针灸甲乙经·鼓胀》田叶红:腹壁静脉显现或怒张是判断血瘀的一个方法，治疗上也可以采用腹壁静脉刺血。王泽英：或者取远端放血。黄金昶：气滞的腹水和血瘀的腹水，就看腹部血管怒张不怒张。田叶红：对，从气分到水分，难点在血分。黄金昶：不要给我讲难点在哪，告诉我怎么治疗？田叶红：局部可采用腹壁静脉刺血，远端可在阳性反应点下工夫，譬如，经我这段时间的观察，发现很大一部分腹水患者在内踝附近（大概脾经所在部位）除了有之前说的静脉怒张外，还有细小的蚯蚓状红丝，予以挑刺放血，血色紫暗，放完血病人自觉腹胀缓解。姜欣：脾经血海、三阴交以及膀胱经的膈腧，这几个穴位活血作用比较强。可以针刺，也可以刮痧放血。黄金昶：这些穴位局部也会有筋节。最后一个问题，为什么有的人胸腹水很多但不感觉难受，感觉不到胀满？什么原因？田叶红：没有到量。黄金昶：（笑）水都一多半了，还没到量？王泽英：不胀应该是压力感受器没有被刺激到。所以一定有东西在保护着他。我认为是“气”在保护他。黄金昶：气未滞。田叶红：浊气在上，则生嗔胀，很明确，腹胀应该是有气滞，腹不胀则气未滞。王泽英：那么它不胀，说明它不是浊气。我认为胀的原因有2个,1.内部气滞或物滞；2.外部高压。所以如果内部气不滞，外部气不虚，有可能感觉不到胀。田叶红：浊气在上，上指什么？1.指上部？2.指外部？王泽英：胃肠道其实也是外部，也是表。因为它是与外界相通的管道系统。黄金昶：道理还是不通。有时候腹水不在外表胀，在里面胀。易健敏：会不会胀是有实实在在的气？腹中有水不一定胀，但是有气一定会胀，比如做完腹腔镜的人呢都会有腹胀的感觉，因为往里面打过气。黄金昶：气机逆乱。王泽英：水球如果没有那层皮的话，不会有太大的压力，当它被包裹起来的时候它产生第一种压力，他皮越薄越紧......。田叶红：再跟你说个道理，水放在容器内最多有一个重心的作用，气就不一样......。王泽英：是不是水里面含气的量的多少？田叶红：气多了。黄金昶：堵了以后才会显得多。所以是气滞，扎哪里？田叶红：气海。王泽英：水有水道，气有气道。易健敏：气舍。黄金昶：不错，应该是气滞的问题，气海、气舍都可调理气滞。好，今天就到这里，收获很大，下周我们就讨论骨髓移植，白细胞低下、血小板降低、贫血等......。导师黄金昶教授最后总结：1. 胸水病因是水饮 ，腹水是湿邪作怪，我们从水谷之海等方面再次印证了我们的理论，而且证明脑积液和腹水病因相同。水饮在腹部表现为局部水肿，在肠道表现为水样泻。饮邪在肺泡表现为肺水肿；湿邪在肺表现为肺气肿、间质性肺病。湿邪多兼有火的因素，注意泻火；而且湿邪要通过补心火、命门之火来化湿。明确了腹水治疗选穴，对针灸甲乙经相关内容给予诠释。2. 腹水可以从背腧穴选穴。要重视三焦穴位来去火化湿。3. 腹膜转移癌常见肿瘤有胆囊癌、卵巢癌；病因既有湿的因素，又有火的因素；单纯湿邪很难腹壁转移。4. 药灸神阙偏温补，针刺偏疏通；两者结合会更好。5. 乳腺癌、肺癌出现腹水是因为阳气不足、湿气太重。7.腹水病因病机有“气鼓”、“血鼓”、“水鼓”之称，但气、血、水三者，多相互牵连为患，而又有主次之分。在疾病初期，气机紊乱，机体功能失常，故以气滞为主，病情迁延，进而影响水液代谢，水湿内聚，最后出现血瘀，到了血分，往往在血分就很难治了。血瘀的治疗方案：取皮肤之血者，尽取之。气滞的腹水和血瘀的腹水，就看腹部血管怒张不怒张。8.腹水有无腹胀主要在于是否有气机逆乱。 （王泽英 整理）